PCI时代急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的意义

作者:刘慧[1] 刘刚[1] 
单位:河南省安阳地区医院[1]

   心肌梗死是心血管疾病中的危急情况,致死及致残率高。实施有效的早期再灌注治疗,挽救濒死的心肌是急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)治疗的关键环节。再灌注治疗包括溶栓、直接冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉搭桥术。

   一、STEMI溶栓与直接PCI比较
   溶栓对比直接PCI,溶栓后血流TIMI 3级比例为60%,直接PCI 为95%;溶栓后再梗死发生率约为4%直接PCI <2%;溶栓后卒中总发生率约为2%,直接PCI 约1%;溶栓后颅内出血(ICH)发生率约1%,直接PCI约0.2%。但直接PCI 会受到导管室限制、时间、有经验手术组等条件的制约,可能会有时间延误,而溶栓有可在任何地点(院前)、任何时间、任何医生均可实施、无时间延误的优点。

   二、STEMI转运PCI与溶栓的比较
   目前,直接PCI是STEMI 首选的治疗方法,研究表明,尽早施行直接PCI 可以使STEMI 患者的死亡率降低25% 以上。但相当一部分STEMI患者首次就诊的医院并没有实施直接PCI 的条件,将这部分患者尽早转运到有条件进行直接PCI 的医院已成为大家公认的最有效的再灌注策略。然而,文献报道大约70% 的患者转运到有直接PCI 条件的医院以后,就诊至球囊扩张时间(D-to-B time,简称D2B 时间)已经超过120 min,当时间延误达62 min时,患者的死亡率与溶栓相当;而超过62 min 后,就降低死亡率而言,PCI 带来的获益不及溶栓。因各种条件限制,无法接受直接PCI 治疗的STEMI 患者,溶栓以其快速、简便、经济、易操作的特点,仍是可以选择的方法。 

   三、STEMI溶栓后PCI问题
   过去不建议溶栓后立即进行PCI(即易化PCI),一系列临床研究发现,溶栓后早期PCI 治疗不但未获益,而且出血并发症增加。主要原因是由于溶栓后机体处于纤溶激活状态,凝血酶原转变成凝血酶增多,而凝血酶是最强的血小板激活剂,因此溶栓后血小板被异常激活,从而引发冠状动脉事件增多。因此,STEMI 溶栓成功后,除非有明显血流动力学障碍、严重的心律失常、左心室功能不全或自发性缺血症状,否则不主张进行后续的PCI 治疗。也就是说,对于许多STEMI 患者,溶栓被看成是治疗的终点,直接转入二级预防。然而,随着PCI 技术的提高,抗血小板药物的应用,溶栓药物的改进(短效、纤溶特异性),近年来许多研究发现,无论溶栓成功与否,溶栓后早期PCI 仍然安全有效,并不明显升高死亡或出血的发生率。以上研究颠覆了溶栓后不能接受早期PCI 治疗的观点,其意义在于,溶栓不再是STEMI 治疗的终点,而是STEMI 再灌注策略的起点。基鉴于以上结果,有学者指出,在不能开展直接PCI 的医院内接受溶栓治疗的患者,在溶栓后应尽快转运进行PCI,这样可以使患者比单纯溶栓治疗或等待溶栓失败后再转诊进行挽救性PCI获益更多,先溶栓再 PCI 可能成为STEMI 发病后2h内没有条件接受直接PCI患者最理想的治疗策略。

   《2013 ACCF/AHA ST段抬高心肌梗死指南》指出对所有接受溶栓后的患者,溶栓后有指征转运到能够实施PCI的中心。溶栓失败(60min时ST段回落<50%)的患者,有即刻实施补救PCI的指征。对于反复发作的缺血或溶栓成功后有再次闭塞证据时,有急诊PCI的指征。在合并心力衰竭/休克的患者,溶栓后有指征实施旨在进行血运重建治疗的急诊血管造影。溶栓成功后有指征实施旨在进行梗死相关动脉血运重建治疗的急诊血管造影。在溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时机是3~24小时。
  
   四、STEMI溶栓的适应证
   1.发病<12h,无急诊PCI条件、又不能迅速转运、无禁忌证的STEMI者, 应进行溶栓治疗。
   2.就诊早(发病≤3h) 不能及时PCI者(I,A),或具备急诊PCI条件,但就诊至开始PCI时间与就诊至溶栓开始时间相差>60 min。且就诊至球囊扩张时间>90min者,应优先考虑溶栓治疗。
   3.对再梗死者,如果不能立即(症状发作后 60min内) 行CAG和PCI,可给予溶栓治疗。
   4.发病12~24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV者,若无急诊PCI条件,在经过选择的患者也可溶栓治疗。
   5.STEMI症状发生24h,症状已缓解,不应采取溶栓治疗。
   6.如果可能,应当在院前启动溶栓治疗。

   五、STEMI溶栓禁忌证
   1.既往任何时间脑出血病史。
   2.脑血管结构异常(如动静脉畸形)。
   3.颅内恶性肿瘤(原发或转移)。
   4.6个月内缺血性卒中或TIA史(不包括3h内的缺血性卒中)。
   5.可疑主动脉夹层。
   6.活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)。
   7.3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。
   8.慢性、严重、没有得到良好控制的高血压 ,SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg。
   9.痴呆或已知的其他颅内病变。
   10.创伤(3周内)或者持续>10min的心肺复苏,或者3周内进行过大手术。
   11.近期(4周内)内脏出血。
   12.近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。
   13.感染性心内膜炎。
   14.15天至2年曾应用过链激酶,或有此类药物过敏史(不能重复使用SK)。
   15.妊娠。
   16.活动性消化性溃疡。
   17.正在应用抗凝剂(INR水平越高,出血风险越大)。 

   六、STEMI溶栓药物种类
   1.一代  尿激酶、链激酶。
   2.二代  rt-PA(阿替普酶)。
   3.三代  r-PA (瑞替普酶)、TNK-tPA(替奈普酶)。
与非特异的纤维蛋白制剂比较,建议优先使用特异的纤维蛋白制剂(替奈普酶、阿替普酶和来替普酶)。

   七、STEMI溶栓疗效评估
   1.溶栓后60~90min内ST段回降≥50%(新指南90min评估)。
   2.溶栓后2小时内胸痛明显缓解。
   3.心肌损伤标志物峰值前移(CK-MB前移到12~18h;cTnI前移到12h内)。
   4.溶栓后3h内出现再灌注心律失常(VT、AVB、窦缓等)。

   八、溶栓时的抗凝抗血小板治疗
   必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外,还有指征应用氯吡格雷;在接受溶栓治疗的患者,建议进行抗凝治疗,直到实施血运重建治疗(如果实施)或住院期间连续8天。抗凝药物可以是依诺肝素静脉注射后皮下注射(与普通肝素比较优选);或给予普通肝素,根据体重调整静脉注射和滴注剂量;在应用链激酶溶栓的患者,静脉注射磺达肝癸钠,24小时后改为皮下注射。


    2015/9/15 15:13:37     访问数:282
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