杂交技术治疗主动脉弓动脉瘤合并降主动脉溃疡1例

作者:常光其[1] 王冕[1] 
单位:中山大学附属第一医院[1]

1、简要病史:男性68岁,胸背部疼痛半个月并加重1天急诊入院,无胸闷、心悸及心前区疼痛,无放射痛。心电图提示ST-T改变,心酶学检查结果正常,急诊CTA提示为主动脉弓动脉瘤合并穿透性溃疡、降主动脉穿透性溃疡(图1)。

图1 急诊CTA提示主动脉弓动脉瘤合并穿透性溃疡,瘤体最大直径达7.35cm,降主动脉中段穿透性溃疡。

2、病例特点:老年男性,合并多种基础疾病(冠心病、高血压、糖尿病、COPD等),一般情况差,无法耐受主动脉置换手术;弓部动脉瘤紧邻左颈总动脉开口,常规行腔内修复近端锚定区不足;降主动脉中段有一较大穿透性溃疡,距离腹腔干动脉开口约60mm,基底宽约24mm,深度约15mm,上下长度约23mm,行腔内修复所隔绝主动脉段较长。

图2 杂交手术过程

3、治疗过程

本例患者最终采用杂交手术治疗,先采用去分支技术行右颈总动脉(RCCA)—左颈总动脉(LCCA)—左锁骨下动脉(LSA)人工血管旁路移植术(图2),同期行腔内修复术,先在降主动脉植入一枚36-36-150mm Valiant覆膜支架,然后在弓部植入一枚36-36-200mm Valiant覆膜支架,覆膜支架近端靠近无名动脉,两枚支架之间重叠长度超过50mm,完整修复主动脉弓部及降主动脉病变(图2),术后患者胸背痛消失,术后第7天顺利出院,无任何并发症,术后3个月复查CTA,动脉瘤被完全隔绝无内漏,颈部人工血管旁路血流通畅(图3),患者恢复良好。

图3 术后3个月CTA复查

4、病例回顾与讨论:

(1)如何扩展近端锚定区是此病例面临的首要问题,动脉瘤前缘紧邻LCCA开口,距离无名动脉(IA)开口约15mm,若行腔内修复则覆膜支架需封闭LCCA、LSA开口,平无名动脉开口锚定;虽右椎动脉、双侧颈动脉、willis环、后交通动脉均通畅,但左椎动脉末端闭塞(图2),如不重建LSA而直接封闭,可能会导致左上肢严重缺血;此外,为保证隔绝降主动脉穿透性溃疡,腔内修复长度达250mm,如不重建LSA,截瘫发生风险高,因此必须重建LSA。然而因瘤体挤压,主动脉弓扭曲移位较为严重,难以采用其他腔内技术来重建LSA,最终决定采用去分支技术来重建LCCA与LSA。

(2)脑卒中是杂交手术后常见的并发症,严重时可致命,应谨慎预防。我们采取了以下预防措施:①阻断颈动脉前5分钟静脉给予3000U肝素,行颈动脉吻合时使用颈动脉转流管来保障脑部血供;②采用直径7mm带环ePTFE人工血管,保证有足够血流供应左侧大脑;

③为保证RCCA-LCCA旁路通畅,人工血管均修剪成大斜口与颈总动脉吻合,且左颈总动脉吻合口位于左颈总动脉远心端;而LCCA-LSA吻合口则位于左颈总动脉近心端,避免LCCA受两次阻断,吻合完毕后立即结扎LCCA和LSA近心端,避免产生“短路效应”而导致人工血管旁路内血栓形成;④行腔内修复时避免导管导丝反复在主动脉弓部摩擦导致斑块脱落,造影时注意排空导管内气泡,控制性降压不低于100mmHg;⑤术中充分抗凝,术后长期口服拜阿司匹林维持人工血管旁路通畅。

(3)降主动脉中段穿透性溃疡较大,其位置也对应患者背痛部位,具有手术指征,但腔内隔绝的主动脉长度达250mm,截瘫发生风险较高。我们采取了以下预防措施:

①积极重建LSA,确保LSA参与的脊髓供血;②首先植入远端的覆膜支架,采用尾端定位策略,在保证隔绝溃疡的同时尽量远离脊髓根大动脉开口区域;③血压控制不宜低于100 mmHg,保证脊髓血液灌注。


    2015/9/15 10:40:05     访问数:2017
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