基层医院急性胸痛的诊断与风险评估

作者:刘慧[1] 
单位:河南省安阳地区医院[1]
   急性胸痛是基层临床医生经常面对的问题,占急诊内科病人的5%~20%,急性胸痛的临床表现各异,病情千变万化,危险性也存在着较大的区别,其预后具有时间依赖性,即诊断越早治疗越及时,预后越好,反之亦然。“胸痛”涉及多个器官疾病,除急性冠脉综合征外,临床相对少见的疾病如肺栓塞等易被漏诊,或诊断不及时,会导致灾难性后果。如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛,则又会增加病人的顾虑和心理负担,甚至影响其生活质量,并且会带来不必要的医疗花费。急性胸痛的诊断与风险评估尤其考验着基层医生的临床能力,也是基层医师综合水平的体现。接诊医师必须对急性胸痛病人给予尽可能快速的鉴别诊断,同时对其危险性给予准确的评估,并做出及时、正确的处置。基层医院不像大医院分科精细,可以把胸痛病人推到心内科或请心内科医师会诊。基层医师既是首诊医师也是会诊医师,必须保持清晰临床思路,做到剔除低危、筛出高危、疑惑者留观。基层医院受基层医院检查条件和设备限制,一些高端检查做不到。另外,面对的患者文化素质较低对病痛的描述欠准确,医患沟通往往难度更大,而且基层工作量非常大,对胸痛的鉴别诊断常感觉无从下手。下面结合作者的临床经验,谈一下基层医院急性胸痛的诊断与风险评估的体会。

   一、先从临床诊断的最基本原则入手
   从胸部的解剖结构把胸痛的常见原因按由内到外;由上到下;先器质性疾病后功能疾病的顺序梳理一下思路。这样既把复杂问题简单化,又不至于遗漏。如下:
   (一)胸腔内结构疾病
   1.心源性
   2.非心源性
   (二)胸壁组织疾病
   (三)膈下脏器的疾病
   (四)功能性疼痛

   二、在清晰思路基础上逐一剖析
   (一)胸腔内结构
   1 .心源性
   (1)最常见最经典的胸痛—— 冠心病:呈压榨样闷痛,可通过症状、心电图、心肌坏死标志物、冠脉CT、冠脉造影等检查明确诊断。如高度拟诊,本院不能检查,可推荐患者到上级医院。
但要记住冠心病是高危胸痛!胸痛不仅仅是冠心病!
   (2)少见的胸痛——急性心包炎:呈剧烈锐痛或闷痛,位于心前区,可随呼吸,咳嗽,体位变化而改变,可伴有放射痛、发热;心率增快;心电图ST段抬高,血沉快等。
   2.非心源性  胸腔内除了心脏以外,大血管、呼吸道、食管等器官疾病都会引起胸痛。
   (1)最恐怖胸痛——夹层动脉瘤:呈剧烈撕裂样胸背痛,夹层动脉瘤比心肌梗死还要痛,比心肌梗死还要重,死亡率高。由于常会误诊,导致医疗纠纷,应引起重视。满足于心肌梗死、高血压急症及急性肺梗死的诊断,是造成该病延误确诊的常见原因。主动脉夹层动脉瘤虽然拥有“瘤”的头衔,其实并非真正的肿瘤,但它破裂致死的凶险程度却超过了任何肿瘤,是一颗“不定时的炸弹”。本病起病急骤,较短时间里即发生灾难性后果。疼痛为本病突出而有特征性的症状,约96%的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛。约半数或1/3患者发病后有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现,严重的休克仅见于夹层瘤破入胸膜腔大量内出血时。低血压多数是心脏压塞或急性重度主动脉瓣关闭不全所致。两侧肢体血压及脉搏明显不对称,常高度提示本病。由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支,从而出现不同的症状与体征,致使临床表现错综复杂,应引起高度重视。冠状动脉受累,可出现心绞痛、心肌梗死;头臂干受累引起脑供血障碍、晕厥、昏迷、偏瘫;肋间动脉供血障碍严重者可有截瘫;腹腔血管受累,可出现腹痛、腹胀、肠管坏死;肾动脉受累可出现血尿、少尿、肾功能不全;髂动脉受累出现肢体疼痛,脉弱,无脉,坏死等。夹层动脉瘤破裂是最严重的危害,即使进入慢性期的患者也往往最终死于夹层动脉瘤破裂,常在几分钟内死亡。破裂处在升主动脉,出血容易进入心包腔内,破裂部位较低者亦可进入纵隔、胸腔或腹膜后间隙。

   诊断依据病史、症状、疼痛时心电图呈非特异性ST-T改变。X线胸部平片见上纵隔或主动脉弓影增大,主动脉外形不规则,有局部隆起。超声心动图对诊断升主动脉夹层分离具有重要意义,且易识别并发症(如心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积血等)。血和尿检查白细胞计数常迅速增高。可出现溶血性贫血和黄疸。尿中可有红细胞,甚至肉眼血尿。磁共振成像(MRI)能直接显示主动脉夹层的真假腔,清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓。能确定夹层的范围和分型,以及与主动脉分支的关系。血管CTA可发现夹层的位置及范围,有时还可见撕裂的内膜片,DSA还能显示主动脉的血流动力学和主要分支的灌注情况。
   (2)最狡猾的胸痛——肺栓塞:突发胸痛,可轻可重可猝死,伴呼吸困难,是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞是介于心血管和呼吸道之间的一种疾病,主要表现形式为肺动脉栓塞和肺动脉高压。由于对此病的认识不足,因而很难第一时间准确发现,可称得上是潜伏在体内的炸弹,但遗憾的是,截至目前,此病仍未引起足够重视。每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10%~15%,在临床死亡原因中,仅次于心脑血管疾病及肿瘤,肺栓塞位居第三位。有高发病率、高病死率、高致残率、高漏诊率、 高误诊率。好发于高龄、肥胖、 肿瘤、 妊娠与分娩、长期卧床、口服避孕药、深静脉血栓、免疫系统异常等情况。血流的淤滞、静脉血管壁的损伤、 高凝状态为其发病机制。临床常表现为呼吸困难及气短、胸痛、晕厥、咯血、休克。血气分析:低氧血症。心电图检查:心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束支传导阻滞、或典型的SIQⅢTⅢ波型。D二聚体检测可作为肺栓塞的首选筛选试验,D二聚体阳性提示血栓性疾病,阴性可排除。肺血管CT:可显示左、右肺动脉及其分支的血栓栓塞,表现为腔内“充盈缺损”,敏感性70%~100%,特异性76%~100%。核素肺通气/灌注显像:肺灌注异常而肺通气正常,即V/Q显像不匹配。
   (3)呼吸系统疾病导致胸痛:多为可变持续性锐痛,胸痛因呼吸和咳嗽加剧;局部无压痛;咳嗽;原发病症状和体征;X线检查多可提示病变。
呼吸系统疾病可有:气管、支气管疾病;④肺部疾病:炎症、结核、肿瘤等。
   (4)食管疾病导致胸痛,包括反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室等。 
   (5)胸腔疾病——如纵隔肿瘤:多为侵蚀性慢痛,隐痛,一般持续而不剧烈。该疾病压迫神经、胸椎、肋骨时,产生持续性疼痛,常伴呼吸困难、咳嗽、声嘶、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。
   (二)胸壁病变
   1.皮肤及皮下组织疾病
   皮炎、皮下蜂窝织炎:红、肿、热、痛、压痛。
带状疱疹:病毒性疾病,沿皮神经分布、分界明显,多位于胸壁一侧,易误诊,有出泡,病程2~4周。
   2.神经系统疾病
   肋间神经炎:刺痛、烧灼痛,沿肋间神经分布,局部压痛。
神经根痛:感染、中毒、新生物压迫,神经根受牵拉所致。
胸段脊髓压迫症:胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根。
   3.肌肉病变  外伤,肌炎、皮肌炎等。
   4.骨关节病变  强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤等。
   (三)膈下脏器的疾病导致胸痛
    膈下脓肿;肝脓肿,肝癌;胆绞痛;胰腺炎;消化性溃疡穿孔;脾梗死等。
基层医师由于临床经验有限,容易先入为主,忽视消化性疾病的鉴别诊断,尤其是当伴随的消化道症状表现不突出时。急诊接诊医师勿忘询问消化道病史及做相关体检、检查。
   (四)功能性疼痛
   特点为:短暂几秒钟的刺痛或持续几小时甚至几天的隐痛、闷痛;胸痛范围不是一片而是一点,可用一两个手指指出疼痛位置;疼痛多于劳累后出现,而不是在劳累的当时;胸痛可以被其他因素所转移,如与患者交谈反而会使其胸痛症状好转;疼痛发作时不影响活动,并且活动时疼痛反而减轻甚至消失;舌下含化硝酸甘油有10分钟以后才见缓解的发作。排除器质性疾病后诊断。

   三、胸痛危险分层及评估
   对因急性胸痛到就诊患者,首先立即评估病情,识别引起胸痛的致命性疾病。尽早对疾病进行危险评估,诊断思路应从高危到低危,应节省时间边询问病史、体格检查边行辅助检查。
   1.病史  包括此次胸痛发作的时间,既往胸痛病史,既往心脏病史,糖尿病和高血压病史,既往药物治疗史。
   2.体格检查  主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无啰音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌肉紧张。
   3.5分钟内完成第一份心电图。
   4.完善血气分析、心肌生化标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查。

   四、胸痛诊断和治疗的辩证
   1.高危者生命体征不稳,稳定生命体征放在首位,先救命,后诊病。凡病人表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命指征异常,不论其为何种病因,均属危急状态,需立即给氧、心电监护、立即开放静脉等。
如通过心电图、心肌坏死标记物升高等确诊为高危的急性冠脉综合征者,应尽快行再灌注治疗,如医院没有条件行冠状动脉介入治疗(PCI),转院或静脉溶栓同时转院PCI。
   2.对中危或低危的冠心病患者建议行无创心脏负荷试验、转上级医院做冠状动脉CT(CTA)和冠状动脉造影检查。
   3.对于低危患者,如没有其他引起胸痛的明确病因,不要轻易放走,注意追踪观察,随访复查。
  
   胸痛不仅要尽快明确诊断,还要评估患者的危险性、以便分类治疗、优化资源的利用。因此要提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力,既不漏诊高危患者,又甄别出低危患者,同时避免过度诊断和治疗。使广大基层医院胸痛患者得到准确诊断及快速有效治疗。
 
    2015/9/11 9:30:13     访问数:379
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