基层医院主动脉夹层的诊治

作者:申娟[1] 王传花[2] 
单位:安阳市第一人民医院[1]
河南省安阳地区医院[2]

   主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿,随血流压力的驱动,逐渐在主动脉中层内扩展,是主动脉中层的解离过程。是一种起病急骤,预后相当凶险的主动脉疾病,急性期死亡率可高达70%。近年来,在我国的发病有逐年增高之势,但基层医院由于对此疾病缺乏认识,常导致误诊及医疗纠纷。因此,基层医院应加强对此疾病的学习,以提高主动脉夹层的诊治水平。

   一、主动脉夹层病因
   主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果。发生动脉夹层重要的两个发病因素是:主动脉中层疾病与高血压。约70%~80%主动脉夹层由于高血压所致。长期严重高血压患者并发主动脉夹层发生率高,高血压可使主动脉壁长期处于应激状态,弹力纤维常发生囊性变性或坏死,导致夹层形成。
   (一)遗传性疾病
   这里主要是指一些可以引起结缔组织异常的遗传性疾病。马方综合征是目前较为公认的易患主动脉夹层的主要遗传病。
   (二)先天性心血管畸形
   先天性主动脉缩窄的病人其夹层的发病率是正常人的8倍。在先天性主动脉瓣二瓣化畸形中,主动脉中膜层常有囊性坏死的结构性改变,而主动脉缩窄的中膜有退行性变。血管形状的改变导致了血流动力学的变化,使得应力在某点集中,累积效应造成此点中膜结构的改变,直至主动脉夹层形成。
   (三)高血压
   高血压在主动脉夹层形成中的作用是不容置疑的,约80%的主动脉夹层患者合并有高血压。
   (四)特发性主动脉中膜退行性变化
   中膜退行性变化主要出现于高龄患者的夹层主动脉壁中,包括囊性坏死和平滑肌退行性变化。
   (五)主动脉粥样硬化
   (六)主动脉炎性疾病

   二、主动脉夹层临床表现
   取决于夹层的部位、范围、累及主动脉分支的程度以及是否出现主动脉瓣关闭不全和向外溃破及其部位。
   (一)疼痛
   疼痛为本病突出的症状,常为突发腹背部剧烈而持续的撕裂样疼痛,疼痛部位有时可提示撕裂口的部位。
   (二)高血压
   约1/2~1/3患者有面色苍白,出冷汗及四肢发冷,心率加速,神志改变等休克样表现。但与一般休克不同,血压常常较高,血压下降多见于夹层血肿破溃于空腔脏器,如胸腔、腹腔,可突然死亡。
   (三)心血管系统
   主动脉关闭不全和心力衰竭,心前区可闻及典型叹气样舒张期杂音且可发生充血性心力衰竭。心肌梗死:当少数主动脉近端夹层的内膜破裂累及冠状窦口可致急性心肌梗死,多数影响右冠窦,因此多见下壁心肌梗死。该情况下严禁溶栓和抗凝治疗,否则会引发致命性大出血。心脏压塞。
   (四)其他系统
   神经、呼吸、消化及泌尿系统等均可受累。夹层压迫脑、脊髓的动脉可引起神经系统的症状:昏迷、瘫痪等,多数为近端夹层影响无名或左颈总动脉血供。致肢体无脉或脉搏减弱。夹层破入胸、腹腔可致胸腹腔积血,破入气管、支气管或食管可导致大量咯血或呕血。夹层扩展到腹腔动脉或肠系膜动脉可致肠坏死急腹症。夹层扩展到肾动脉可引起急性腰痛、血尿、急性肾衰或肾性高血压。夹层扩展到髂动脉可导致股动脉灌注减少而出现下肢缺血以致坏死。

   三、主动脉夹层辅助检查
   (一)心电图
   可见左室肥厚劳损改变,病变累及冠状动脉开口时,可出现心肌急性缺血和急性心肌梗死改变。
   (二)平片
   部分示主动脉弓增宽及外形改变。纵隔增宽。
   (三)超声心动图
   对升主动脉夹层有重要意义,且易识别并发症(如心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积血等)。
   (四)主动脉CTA
   可发现主动脉内撕裂所致内膜片,此内膜片将主动脉夹层分为真假两腔。是目前最常用的术前影像学评估方法,其敏感性达90%以上,其特异性接近100%。
   (五)磁共振
   能直接显示主动脉夹层的真假腔。能确定夹层的范围和分型以及动脉分支的关系。但不能用于装有起搏器的患者。
   (六)主动脉DSA
   尽管无创诊断技术发展迅速,主动脉DSA仍然保留着诊断主动脉夹层“金标准”的地位。

   四、主动脉夹层的确定性诊断步骤
   (一)确定是否有主动脉夹层
   典型的主动脉夹层容易明确诊断,但应该注意和动脉粥样硬化性主动脉瘤鉴别。
   (二)确定主动脉夹层的病因、分型、分类和分期
主动脉夹层的病因、分型、分类和分期是决定其治疗策略的重要依据,在获得完整的病史和 CTA或MRA等影像学资料后应尽快作出综合判断。其中确定主动脉夹层裂口的位置和数量是其治疗方案确定的主要基础。
   (三)鉴别夹层的真假腔
   夹层真假腔的鉴别是腔内隔绝术治疗成功的关键,但有时鉴别比较困难,应根据多种影像学检查的发现综合判断。
   (四)确定有无主动脉夹层外渗和破裂预兆
   夹层外渗导致的心包腔积液是急性主动脉夹层死亡的主要原因之一。MRA和CTA检查中经常能发现纵隔和胸膜腔积液。夹层进行性外渗常常是其破裂的预兆。
   (五)确定有无主动脉瓣反流及心肌缺血
   脉压差增大和心脏舒张期杂音常提示主动脉瓣反流,彩超可确定诊断。
   (六)确定有无主动脉分支动脉受累及
   主动脉分支动脉受累可导致受累靶器官缺血的各种临床症状,同时主动脉的重要分支动脉受累导致的脏器急性缺血也是主动脉夹层急诊手术的指征之一。无名干或颈总动脉受累可导致脑梗死,肾动脉受累可导致肾梗死或肾缺血性高血压,髂动脉受累可导致急性下肢缺血,肋间动脉受累可导致截瘫。

   五、需要与主动脉夹层相鉴别的疾病
   长期高血压患者,出现剧烈胸背部剧烈疼痛(持续性),高血压,突发主动脉瓣关闭不全,两侧脉搏不等,应考虑主动脉夹层,但应与急性心肌梗死、急性肺栓塞、急性心包炎、主动脉窦瘤相鉴别。尤其是体表心电图疑及急性心肌梗死,但又不特异时,要想到主动脉夹层的可能。

   六、主动脉夹层临床分型
   掌握临床分型有助于选择治疗措施,最常用的分型或分类系统为DeBakey分型,根据夹层的起源及受累的部位分为三型:
Ⅰ型:夹层起源于升主动脉,扩展超过主动脉弓到降主动脉,甚至腹主动脉,此型最多见。
Ⅱ型:夹层起源并局限于升主动脉。
Ⅲ型:病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端,并向远端扩展,可直至腹主动脉。
Stanford大学Daily等根据手术的需要,将主动脉夹层又分为A、B两型。
A型 相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型。
B型 相当于DeBakeyⅢ型。
近年来,随着腔内血管外科技术的发展,使得Stanford分型与临床手术方法关系越来越密切。

   七、主动脉夹层治疗的主要原则
   主动脉夹层为内外科共同参与处理的急危重症。一旦诊为本病,应立刻住院监护治疗。
   (一)止痛和血压控制
   对于所有夹层患者,药物治疗建议止痛和血压控制。控制血压心率:严格监
测血流动力学指标,使收缩压保持在100~120mmHg以下,平均压60~70mmHg。高血压与主动脉夹层发生与发展有密切关系,迅速有效地控制血压是防止病情恶化的一项重要措施,快速降压治疗临床常用血管扩张剂硝普钠,根据血压调整剂量。给予β受体阻滞剂,减慢心率至60~80次/分。绝对卧床休息,强效镇静与镇痛。
   (二)手术治疗
   对A型夹层首选紧急手术治疗,升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者宜急诊外科手术。
   (三)腔内修复术
   有并发症或没有并发症的部分B型夹层可选腔内修复术,降主动脉夹层急性期病情进展迅速,远端主动脉直径≥5cm或有血管并发症者应争取介入治疗。急性远端夹层无血管并发症时,可试行内科药物保守治疗,若1周不缓解或出现并发症:如夹层扩展或破裂,出现神经系统损害等,应立即行介入或手术治疗。

    2015/9/10 18:15:48     访问数:417
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