周围血管疾病患者口服华法林的临床使用规范

作者:张磊[1] 
单位:河北医科大学第一医院[1]

周围血管疾病患者常常需要药物抗凝治疗,口服抗凝药物中以华法林为代表的维生素K拮抗剂为最为常用,但是由于华法林的药效学和药代学的特点,有效治疗窗较窄,所以药物临床使用有待规范。参阅国内外相关文献,总结如下:

关于华法林使用的起始与维持剂量,对于多数患者,在开始应用维生素K拮抗剂(VKA)的最初1~2d,推荐口服剂量为5~10mg,之后根据国际标准化比率(INR)调整剂量(1B级)。在当前尚无随机试验证据的情况下,不建议根据遗传药理学的基础情况确定每名患者应用华法林的个体化起始剂量(2C级)。临床经常用的老年患者,对于老年以及虚弱、营养不良、充血性心力衰竭、肝脏疾病、近期大手术或服用已知的可导致华法林敏感性增加的药物的患者,推荐华法林起始剂量≤5mg(1C级),后续剂量根据INR值调整。

使用华法林需要常年监测血凝指标,关于监测频率,对于初始应用VKA治疗的患者,建议在应用2~3次的初始口服剂量后开始监测INR(2C级)。对于接受稳定剂量的口服抗凝剂的患者,建议不超过4wk监测1次INR(2C级)。

出现华法林检测超出治疗范围INR的处理,对于INR大于治疗范围但<5.0,且无明显出血的患者,推荐降低VKA剂量或暂停1次,更加密切监测INR,当INR达治疗目标时,以合适剂量重新开始治疗。如果INR略超出治疗范围,或INR的升高与某个一过性因素相关,可以不调整药物剂量(以上均为1C级)。对于INR≥5.0但≤9.0,且无明显出血的患者,推荐暂停1~2次药物,密切监测INR,当INR达治疗范围时,以合适剂量重新开始治疗(1C级)。此外,建议也可暂停1次VKA,并口服维生素K(1~2.5mg),尤其是对于出血风险较高的患者(2A级)。如果患者因紧急手术需快速逆转抗凝水平时,建议口服维生素K(≤5mg),希望INR在24h内降低。如果INR仍较高,建议增加维生素K(1~2mg)口服(2C级)。对于INR>9.0并且无明显出血的患者,推荐停止华法林并予较大剂量维生素K(2.5~5.0mg)口服,以使INR在24~48h内明显下降(1B级)。临床医师应密切监测INR,必要时追加应用维生素K,当INR达治疗水平时,重新以适当剂量的华法林抗凝治疗。对于严重出血且INR升高的患者,无论升高水平如何,推荐停用华法林,并根据病情紧急程度,予维生素K(10mg)缓慢静脉输注、补充新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物或重组ⅤⅡa因子。对于持续存在的INR升高,推荐每间隔12h追加维生素K(均为1C级)。对于存在危及生命的出血(如颅内出血)及INR升高的患者,无论升高水平如何,推荐立即停用华法林,补充新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物或重组ⅤⅡa因子,并静脉输注维生素K10mg,如果需要,根据INR水平重复补充维生素K(1C级)。对于INR轻中度升高同时不伴有严重出血的患者,若需补充维生素K,推荐口服而非皮下应用(1A级)。

对于长期口服华法林,但INR水平不稳定的患者处理方法(除外常见的导致INR不稳定的因素),建议试验性每天口服小剂量维生素K(100~200µg),同时密切监测INR并及时调整华法林剂量,以抵消开始应用维生素K时INR的降低(2B级)。

抗磷脂抗体综合征的INR处理,对于存在狼疮抗凝物质,如无其他危险因素,且对治疗有反应的患者,推荐INR治疗目标为2.5(范围为2.0~3.0)(1A级)。对于INR在治疗范围内仍存在复发血栓栓塞事件或其他血栓危险因素的患者,建议目标INR为3.0(范围为2.5~3.5)(2C级)。


    2015/9/10 15:08:18     访问数:823
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