激光联合硬化剂治疗下肢静脉曲张致足部坏疽一例

作者:梅家才[1] 潘烨[1] 
单位:上海市第六人民医院[1]

   1.简要病史:男性,6l岁。因双下肢皮肤“蚓状突起”20余年人院。入院查体:双小腿内侧及内踝处表浅静脉广泛迂曲扩张成团,局部皮肤散在色素沉着,双侧足背动脉搏动(++),胫后动脉搏动(++)。彩色多普勒超声检查诊断为原发性双下肢静脉曲张,CEAP分期为C4。术前检查血小板计数及凝血指标均在正常参考值范围。入院后行大隐静脉高位结扎,小腿段显著曲张的交通支静脉处实施点式剥脱,大隐静脉主干及其余曲张的交通支行激光腔内闭合术(12~16 W,LFK—SLT30,镭福康公司),并于小腿部位部分曲张静脉处多点注射泡沫硬化剂(1%聚桂醇,陕西天宇制药有限公司),术后未使用抗凝药物。术后2 h患者出现左足剧烈疼痛、麻木,左足部皮温低,疑为弹力绷带过紧所致,松开弹力绷带,重新绑缚后疼痛稍缓解。术后第12小时患者仍有做足明显疼痛,查体:左足背动脉搏动消失,胫后动脉搏动正常,左足背皮温低,左足感觉、运动功能减退。彩超示左胫前动脉血栓形成。
   2.本病例特点:患者左小腿表浅静脉广泛迂曲扩张成团,在对大隐静脉进行高位结扎,大隐静脉主干和显著曲张的交通支实施激光腔内闭合、点式剥脱的基础上,对足踝部部分残余的细小曲张属支进行泡沫硬化剂注射术,是目前典型的综合微创治疗方法。术后并发罕见的急性动脉血栓形成。
   3.治疗过程:急行左下肢动脉造影示:左胫前动脉中远段未显影,导丝通过顺利,考虑血栓形成,胫后动脉及腓动脉血流通畅(图1 )。导管超选择插入胫前动脉踝关节水平造影示:足背动脉通畅显影(图2)。遂置入溶栓导管(4F,20cm,Uni-fuse,USA)(图3),经溶栓导管缓慢推注尿激酶25万U,后续尿激酶75万u经溶栓导管24h持续泵注,同时予低分子肝素(速碧林)0.4 ml皮下注射,每12h 1次。溶栓24 h后,左足皮温明显升高,感觉恢复,左足背动脉搏动恢复。再行左下肢动脉造影示:左胫前动脉血流复通,足背动脉显影通畅(图4)。拔除溶栓导管,继续抗凝速碧林抗凝、扩血管、降纤等治疗。术后第3天在抗凝治疗状态下,患者突发左下肢肿胀,急查彩超示左胫后静脉、腓静脉血栓形成。继续应用尿激酶25万u溶栓、低分子肝素抗凝治疗。术后第6天因小腿多处手术部位渗血导致血红蛋白下降至60 g/L,停用溶栓药物,并予以输血纠正贫血。术后第7天患者左足背动脉搏动再次消失,逐渐出现小腿以下皮肤青紫、花斑,小腿外侧、足背皮肤水泡,足趾自趾尖逐渐发黑坏疽。改用速碧林1.2ml 24h维持静脉泵注,继续辅以扩微循环治疗。经过3周治疗,下肢缺血逐渐改善,左足缺血坏死局限于左足末端及胫前(图5)。1个月后在全麻下行左足前半足截足、左胫前坏死肌肉清创、创面持续负压吸引,此后继续经多次清创、创面持续负压吸引治疗,左足残端逐渐出现肉芽填充,行植皮术后伤口痊愈(图6)。现随访1年,左下肢血循环正常。


图1,实线箭头为胫前动脉未显影,短虚线箭头为胫后动脉,长虚线箭头为腓动脉

图2 足背动脉远端通畅显影

图3 溶栓导管(4F,20cm,Uni-fuse)置入胫前动脉

图4 溶栓24小时胫前动脉通畅显影

图5,左足半足坏疽

图6 植皮术后痊愈
   4.病例回顾与讨论:聚桂醇注射液是一种常用的泡沫硬化剂。其原理是在静脉内注射聚桂醇后,可损伤血管内皮、促进血栓形成,从而起到闭塞曲张静脉的作用;在曲张静脉旁注射后能使曲张静脉周围纤维化,压迫曲张静脉,间接达到闭塞曲张静脉的作用。严重的血栓栓塞性事件是泡沫硬化剂较为罕见的并发症之一。在文献中未见有发生动脉血栓导致截肢或截足的报道。聚桂醇硬化剂在说明书中严禁注入动脉内,因其可以损伤血管内膜壁引起血栓。此例患者不存在将硬化剂注射入胫前动脉的可能性,其导致动脉血栓形成的可能原因为:患者本身下肢存在动静脉血管异常,在大隐静脉主干和主要交通支均已抽剥和激光闭合后,硬化剂注射速度过快,压力过高或硬化剂用量过大,导致硬化剂直接通过动静脉短路进入动脉系统,导致动脉血栓形成,泡沫硬化剂造成动脉内膜损伤,即使采取积极的抗凝、溶栓措施,仍会继续形成新的血栓,引起下肢远端缺血,导致半足截除。
   为此在治疗过程中我们需着重注意的问题:
   一.对小腿广泛曲张静脉的病例,术前需进行仔细的彩超检查,如发现异常的动静脉短路,避免泡沫硬化剂的使用。
   二.泡沫硬化剂进入动脉,后果是灾难性的。注射时,需把握多点、小剂量、缓慢注射的原则,严防压力过高、剂量过大造成的泡沫硬化剂进入动脉造成急性动脉血栓形成的灾难性后果。


    2015/9/1 13:40:51     访问数:1757
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