右下肢动脉闭塞合并腘动脉瘤、右足坏疽一例

   1.简要病史:男性,74岁。因“右下肢静息痛合并足背溃疡及足趾坏疽5月余加重1天”入院,长期吸烟史,梅毒强阳性。PE:右下肢股动脉未能扪及搏动弱,双腘、胫后及足背动脉未能扪及搏动,肢体情况(图1 A)。本院CTA示:右侧股浅、腘动脉全程闭塞。右腘动脉瘤(6cm*2cm)并血栓形成。

图1 A, B, C分别为术前术后右下肢情况, 术后足趾可见缺血再灌注损伤导致足趾轻度肿胀  
    2.本病特点:患者为老年男性,病程较长,主要治疗难点在于合并腘动脉瘤并血栓形成,而目前国内尚无合适的跨膝带膜支架。本例病例,右下足趾已坏死,截肢可能已无法避免,所以,治疗原则应是尽可能降低截肢平面。本病例经讨论,决定采用开放手术,并根据手术效果,决定二期手术方案。经过取栓手术,腘动脉瘤切除,自体大隐静脉腘动脉置换术后,行CTA发现,股浅动脉仍有狭窄,且局部有动脉夹层,遂予行支架植入术,术后复查,见下肢股动脉至腘动脉通畅,小腿血管侧支循环丰富,经抗炎治疗3月后(图1 B,C),行小腿下段截肢手术。
   3.治疗过程:
1)一期手术方案见图(图2)。

图2 一期手术方案图示

2)先取仰卧位,可以在探查股动脉并取栓的同时,在对侧股部取出超出预估长度的大隐静脉备用,再行俯卧位,切除并旷置动脉瘤,再取Fogarty导管向近远端取栓,待近端喷血,远端回血后,再行自体大隐静脉置换手术,而在完成上述手术后,再根据需要对足趾进行清创手术(图3)。

图3 A为仰卧位;B, C为俯卧位,D为取出的血栓,红箭头提示股浅动脉中段的斑块

3)术后三月,足趾炎症反应得到控制后(图1 B,C),于当地医院行截肢手术,截肢平面位于小腿下段。


   4.病例回顾与讨论:
  本病例的治疗难点在于,患者为老年男性,右下肢动脉闭塞合并腘动脉瘤并足趾坏死。而通过本病例的诊治,我们得到以下经验:
1)患者及家属有强烈的保肢愿望,但根据病情,手术的原则应定位于尽可能降低截肢平面。在手术后,可以再拟择期截肢手术。本例患者在术后足部感染控制后,行截肢手术,使原本的截肢平面从髋关节降至小腿下段。
2)有条件的医院建议在杂交手术室内取栓并一期完成支架植入等上述手术,而若要在普通手术室内完成一期手术,且术后务必复查CTA或DSA了解取栓的效果(图4),若发现狭窄及夹层等情况,要及时行腔内治疗。

图4 A, B为图示一期手术术后情况,遂决定于二期手术,C示术后支架内造影情况

3)目前国内尚无针对腘动脉瘤明显有效的腔内治疗方法,所以建议血管外科医生采取患者自体的大隐静脉行腘动脉置换术。

 


    2015/9/1 10:44:06     访问数:1950
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