创伤性慢性巨大股动-静脉瘘一例

   1.简要病史:男,38岁,因“反复右下肢肿胀伴小腿溃疡10年余,加重半年”入院。PE:右下肢大腿肿胀,腹股沟韧带下方横行疤痕,约2cm,小腿内侧近足靴区溃疡(已愈合),伴色素沉着。既往病史:十年前右股部外伤史,行缝扎处理;右腘静脉血栓形成,长期口服华法林治疗史。
   2.本病特点:患者为青年男性,病程长,病情反复,合并右下肢深静脉血栓后遗症。CT平扫见可疑瘘口为单个,位于伤口附近股总动脉,近端髂股动脉静脉扩张成瘤,而远端动脉血管纤细(图1)。

图1 术前动-静脉瘘的情况,A示主动脉分叉至下肢动脉情况;B示CT增强下可疑瘘口;C示盆腔内巨大的静脉瘤

   3.治疗过程:
  1)经左肱动脉造影确定瘘口情况,并评估近远端血管情况(图2)。


图2 造影见:为单发瘘口,位于股浅动脉开口处,累及股深动脉,股浅动脉管腔细小,股总动脉及髂外动脉扩张,髂静脉瘤形成,动脉静脉于股浅开口上方分界明显

  2)近端血管扩张,造成支架选择及锚定存在巨大难度,且患者较为年轻,考虑支架通畅率等后遗问题,决定行开放手术治疗;开放手术应该分期进行:一期手术的原则应为避免开腹手术,封闭瘘口,解除静脉高压;二期手术再根据一期手术的效果,选择手术方案处理髂股动脉扩张,以及静脉瘤等问题。
  3)取股总动脉体表纵行切口。术中探查见(图3):股总动脉及股深动脉,与股静脉粘连及局部炎症反应严重。术中无法修补瘘口,遂予行股深动脉结扎,股静脉结扎,股总-股浅人工血管置换术。术程顺利,术中出血约800ml,术后复查CTA如图示(图4)。


 图3示术中所见:蓝色带控制股静脉;红色带控制股动脉;黄色带牵开股神经;白箭头示股深动脉位置;瘘口位于股总动脉后方,呈葫芦状,后方粘连严重,股动脉呈炎性改变,触之极易出血


图4 CT:动静脉瘘消失;人工血管通畅

   4.病例回顾与讨论:
  本病例的治疗难点在于,患者为青年男性,若行腔内治疗,支架选择及锚定是首要解决的技术难题;而如果选择开放手术,若行开腹手术置换人工血管,术中血管显露,出血等情况则无法准确估计。结合患者的要求,及术前对病情的评估,决定避免开腹,而行股部分期手术处理。而在接受一期手术治疗后,患者右下肢肿胀情况明显缓解,目前患者仍在接受进一步随访中,暂不同意行二期手术处理。
  而通过本例病例的诊治,使我们认识到:
  1)创伤性动-静脉瘘,应早期诊断及处理,否则随着时间的延长,会使机体发生巨大的改变,如本例的静脉回流受阻,静脉瘤,动脉扩张等,术中局部粘连及严重的炎症反应,极大的增加了处理难度。
  2)术前 DSA检查评估,是必不可少的环节。
  3)本例手术中,由于术中局部粘连与严重的炎症反应,导致血管分离过程中出血严重,因此,决定行及股深动脉结扎,及股静脉结扎。股深静脉由于股浅动脉丰富的分支,考虑结扎并不会影响股部的血运情况,而股静脉结扎主要理由为,
① 股静脉因局部粘连及炎症反应破坏,无法修补;
② 右下肢长期肿胀伴足靴区溃疡且髂静脉成瘤,表明瘘口造成的持续静脉高压,导致下肢股静脉及侧支循环回流受阻,而腘静脉闭塞病程较长,几乎无再通可能,遂考虑予结扎股静脉。
  4)动-静脉内瘘造成局部浅静脉动脉化,在分离解剖过程中,避免不了创面的严重渗血,术前应备好自体血回收,配备足量的红细胞悬液及血浆等,术中建议配合应用超声刀或ligasure等能量器械辅助手术,以减少术野渗血,保证充分的显露。
  术后的随访表明,患者反复下肢肿胀及溃疡明显缓解。遂嘱患者改用利伐沙班抗凝,以及弹力袜处理。


    2015/9/1 10:34:03     访问数:1572
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