左髂静脉受压综合征合并急性下肢静脉血栓的治疗策略

  背景介绍
  左髂静脉受压综合征指左髂总静脉受到其前方右髂总动脉及其后方腰椎椎体的压迫而导致髂静脉狭窄或闭塞,继之其远心端静脉血回流障碍引起一系列症候群。1956年美国人May和Thurner对这种髂静脉内的隔膜再次进行了组织学研究,并首次采用“Spurs”来描述髂静脉内的病理变化[1],随后该病被称为May-Thurner综合征;1967年欧洲外科医生Cockett等通过临床资料的研究阐述了髂静脉受压与血栓后综合征的关系[2],因此该综合征亦被称为Cockett综合征。在欧洲,该综合征常被称为Cockett’s Syndrome,而在美国最常用的名字是May-Thurner Syndrome (MTS) [3];目前的外文文献中最常见的称谓是May-Thurner Syndrome (MTS),而在我国最常见的称谓是Cockett’s Syndrome。
  髂静脉受压综合征与下肢静脉血栓的关系
  1957年May和Thurner 通过解剖430具尸体发现左髂静脉受压的发生率为22%[1]。Wolpert 等通过对24位单纯左下肢肿胀的病人进行 MRV检查发现左髂静脉受压综合征的发生率约37%[4]。Melina等通过对50位正常人进行CTV检查发现其中25%左髂静脉受压的面积超过50%,左髂静脉受压超过25%的多达2/3 [3]。尽管关于左髂静脉受压狭窄或闭塞的发生率尚没有准确公认的结果,但是根据目前的相关研究报告可以肯定的是左髂静脉受压狭窄或闭塞的发生率很高,并且越来越受到重视。美国一项调查发现下肢静脉血栓在正常人群中的发病率仅100/10万人[5],而具体到单纯左下肢静脉血栓形成的发病率应该更低。通过对比左髂静脉受压狭窄及左下肢深静脉血栓形成的发生率不难发现出现左髂静脉受压并不意味着一定会出现下肢深静脉血栓形成。从解剖结构上分析,左髂总静脉前方与张力较高的右髂总动脉相邻,后方与坚硬的腰骶椎椎体向贴在一起。前、后方组织硬度均远高于髂静脉,因此左髂总静脉出现一定程度的狭窄应该是正常的影响表现。Kibbe等通过分析无症状人群的髂总静脉直径发现髂总静脉出现一定程度的狭窄是正常的表现[6]。如果发现髂静脉狭窄就诊断为髂静脉受压综合征,该综合征将被严重的高估。Anand Narayan等研究发现髂静脉受压的程度超过70%可明显增加DVT的发生率[7],尤其容易导致髂股静脉段血栓形成[8]。因此我们猜测髂静脉受压综合征的诊断或许应该以某一个特定的狭窄程度为分界线,但是目前尚没有关于该分界线的统一认识。另外,Carr等通过对髂静脉受压后的直径与下肢静脉血栓形成风险的相关性研究发现髂静脉狭窄仅是导致下肢深静脉血栓形成的一个独立的危险因素[9],下肢静脉血栓的形成还需要其他导致血栓形成的危险因素(如妊娠,肿瘤,骨折等)共同参与。
  诊断方法
  无创伤的检查方法:
  彩色多普勒超声可以用做诊断下肢深静脉血栓,但是由于髂静脉位置较深,并且受到腹部肠管气体的影响,无法显示清楚,因此彩色多普勒超声无法用于髂静脉受压综合征的诊断。
  CTV可以清楚的显示髂静脉狭窄,同时可以显示由于周围组织压迫导致的髂静脉狭窄。 Narayan等通过回顾分析1461位曾做过盆腔增强CT检查患者的影响资料,发现当髂静脉受压超过70%时,患者易出现下肢深静脉血栓形成[10]。目前关于髂静脉受压综合征的诊断标准尚未形成统一意见。但是此项大样本研究,可以为髂静脉受压综合征的诊断提供指导。CTV最大的局限性在于注射造影剂之后的扫描时机很难把握,另外该检查方法尚缺乏明确的诊断标准,因此Birn等认为CTV检查暂时还不能成为髂静脉受压综合征的常规检查方法[11]。
磁共振的静脉成像技术很多,其中动态减影MRA(venous enhanced subtracted peak arterial,VESPA)和磁共振直接血栓成像技术具有代表性。VESPA通过用稍晚的动静脉平衡期图像与动脉期图像相减可得到高质量的静脉血管图像。该技术借鉴了DSA的减影原理,可以显示浅静脉及深静脉的结构;磁共振直接血栓成像技术通过分析血栓中氧化为高铁血红蛋白的含量及血栓周围吞噬细胞内含铁血黄素的含量及其信号差别反映血栓的新旧[12]。Fraser等[8]采用该技术做过髂静脉受压综合征的相关研究并取得良好的效果。然而McDermott等通过比较CTV和MRV的结果发现,MRV可能夸大病变,因此单独的MRV检查尚不足以诊断May-Thurner Syndrome[13]。尽管MRI 技术尚存在一些不足,但此种技术在静脉现象方面的优越性不可否认。
  有创伤的检查方法:
  经导管静脉造影术是目前诊断梗阻性静脉疾病的金标准。该标准不仅可以显示静脉梗阻的影像,而且可以显示侧枝循环的情况。但是通过静脉造影诊断髂静脉受压综合征的标准尚未确立。有报道认为当狭窄大于50%便需要行支架置入术[14],但是这只是作者的个人经验。另外,经导管造影术可以测压,Birn等认为狭窄近远端压力梯度大于4mmHg有诊断价值[11]。
  血管内超声克服了传统超声无法克服的腹部气体屏障的影响,可以清楚的显示静脉壁及静脉管腔内的细微结构。与腔内血管超声相比,下肢静脉造影可能遗漏或低估髂静脉病变的严重程度[11]。Neglen等认为该技术应该是髂静脉受压综合征诊断的金标准[15]。
  治疗
  髂静脉受压综合征合并下肢静脉血栓形成的治疗原则是解除髂静脉狭窄或闭塞,消除或改善急、慢性症状,阻止血栓复发、肺栓塞及血栓后综合征的出现[11]。髂静脉受压综合征合并下肢静脉血栓形成的基础治疗是药物抗凝。抗凝治疗可以降低血栓复发及肺栓塞的发生率,但是对于狭窄的解除及血栓的消融无济于事。
1.单纯腔内治疗:
1.1 置管溶栓术+球囊扩张及支架成形术:
  该种手术方案的具体操作方式不同的文献报道不尽相同。Oguzkurt等报道首先通过腘静脉或股静脉穿刺置入导管鞘,引入溶栓导管进行溶栓治疗,然后开通狭窄段进行单纯球囊扩张成形术或联合支架成形术[16]。然而对于髂静脉受压综合征伴广泛下肢深静脉血栓形成的患者,远心端的血栓将无法充分消融,另外近心端仍处于闭塞状态,血液回流速度扔较慢,也将影响血栓的消融。与单纯的抗凝治疗相比,经导管溶栓+髂静脉球囊扩张及支架成形术在清除血栓、改善症状、提高患者生存质量方面均疗效明显。相关报道显示1-2年的通畅率约79-100%[16],但是单纯采用球囊扩张复发率高达73%[17]。
1.2 血栓抽吸术+球囊扩张及支架成形术
  该手术方案首先通过腘静脉穿刺置入10F鞘管,然后引入9F Guiding导管采用注射器抽吸血栓,造影显示绝大部分血栓抽吸完成后,采用导管导丝开通狭窄段,随后给予球囊扩张或支架置入术;根据造影表现辅助给予尿激酶溶栓治疗。Zhu等报道了采用此种手术方案治疗了26例髂静脉受压综合征合并急性下肢静脉血栓形成的患者,取得了良好的治疗效果[18]。
2.复合手术治疗
  为防止术中血栓脱落引起肺栓塞,首先行下腔静脉滤器置入术;然后采用分离暴露切开股静脉,顺行将下肢静脉内血栓挤压出,直至远心端反血良好,而对于无法将血栓挤出的患者,可采用导丝配合将双腔导管推进至腘静脉远端,充盈球囊将血栓拉出;最后开通狭窄或闭塞的髂静脉,并进一步行球囊扩张或支架置入术。该手术方案清除血栓的效果比较确切,术中便可确认取栓后的返血情况。该治疗方案综合了外科及介入治疗的方法,具有较好的治疗效果[19]。
3.单纯的外科治疗
  由于腔内技术的出现,目前已经很少采用单纯的外科手术治疗髂静脉受压综合征。Akers等报道了采用自体大隐静脉做股-股静脉转流[20]。对于髂静脉完全闭塞而又无法采用介入技术开通的患者,采用该种手术办法仍不失为一种很好的治疗办法。
  结论
  髂静脉受压综合征合并下肢静脉血栓形成的治疗原则是解除髂静脉狭窄或闭塞,消除或改善急、慢性症状,阻止血栓复发、肺栓塞及血栓后综合征的出现。该疾病的治疗重点包括两方面:1、采用各种有效手段清除血栓;2、解除髂静脉狭窄或闭塞。置管溶栓、血栓抽吸及外科切开取栓均是清除血栓的有效办法,但是结合我们的治疗经验,相比之下外科切开取栓技术清除血栓最确切、最有效;支架置入术是解除髂静脉受压综合征最常用、最有效的办法,并且具有较高的远期通畅率。
参考文献:
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    2015/8/31 10:18:36     访问数:802
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