主动脉缩窄的治疗方法选择

作者:张克伟[1] 
单位:河南省人民医院[1]
  主动脉缩窄(Coarctation of the aorta, CoA)是指主动脉弓降部与动脉导管或导管韧带附着点连接处远端之间主动脉的先天性狭窄,发病率在20-60个/10万,占先天性心脏病的8%左右,解剖学上分为婴幼儿型和成人型,95%以上缩窄位于主动脉弓远段与胸降主动脉连接处,部分发生在降主动脉和腹主动脉。无治疗患者平均生存年龄为35岁,75%患者于46岁前死亡。主要临床表现:心脏疾患,脉压差。合并症:二瓣型主动脉瓣(80%)。动脉导管未闭(66%),主动脉瓣下狭窄,左心室流出道阻塞,心内膜弹力纤维增生症,室间隔缺损(35%),房间隔缺损,重度二尖瓣畸形(10%),右位心等。晚期常见的并发症有高血压、充血性心力衰竭、脑血管疾病、冠心病、周围动脉瘤破裂出血、主动脉夹层等。其中充血性心力衰竭、主动脉夹层/破裂、感染性心内膜炎/动脉炎、颅内出血、心肌梗死与死亡相关联。
  CoA传统的治疗方法是外科手术,但手术创伤大,手术相关并发症如高血压、脑卒中、心肌供血不足、主动脉假性动脉瘤形成等仍不少见,有报道可达5%~10%,病变再狭窄发生率在30%左右。随着技术进步,目前手术相关死亡率已明显降低。
  自1982年Singer等首先试行球囊扩张以来,CoA逐步成为介入治疗对象。方法包括球囊扩张成形术与血管内支架置入。球囊扩张是早期介入方法的首选,短期效果非常明显,心力衰竭和高血压等症状显著改善;但约25%的患者出现再缩窄,其中再缩窄发生率在新生儿高于婴幼儿,婴幼儿高于儿童;而在大于14岁患者中再狭窄发生率较低,因此,球囊扩张不再作为婴幼儿型CoA的首选;但仍可作为成人患者局限隔膜型CoA的选择之一。球囊扩张可对主动脉壁造成损伤,无论在婴幼儿或成人型患者中均可导致主动脉瘤和主动脉夹层形成,本组一例采用球囊扩张的患者,术前即考虑到球囊对动脉壁损伤的可能风险,我们在术中预先采用小球囊扩张后,再使用大直径球囊扩张,但扩张后仍发现有主动脉壁内膜撕裂,幸运的是无假腔形成,后自行愈合。因此,主动脉壁损伤是限制球囊扩张临床应用的另一个因素。
  支架置入是CoA介入治疗的一大进展,它可以降低术后再狭窄的发生率,同时可减少主动脉夹层及动脉瘤的发生风险。特别是成人型,因为不考虑随着患者年龄的增长所致的血管管腔变大问题。Tanous 等报道22例采用支架置入治疗的成人型CoA患者,仅发现1例血管壁损伤病例,且通过支架再置入治愈,随访1年,未发现支架再狭窄、主动脉夹层或主动脉假性动脉瘤形成。Forbes TJ等报告一组565例患者接受支架植入术的多中心回顾性分析结果:手术成功率97.9%,术后出现主动脉瘤6例,主动脉内膜撕裂8例,主动脉夹层9例,其他并发症包括支架移位28例,支架断裂6例。从上述报道结果可以看出支架植入术的成功率远远高于球囊成形术。
  在支架选择上,覆膜支架优于裸支架已无争议,但在球扩式覆膜支架还是自膨式覆膜支架选择上仍有很大的争议,虽然有多篇报道证实二者临床通畅率、再狭窄率基本一致。目前认为球扩式支架定位准确,不宜移位,因此更安全有效,并且径向支撑力更强;而自膨式覆膜支架更易于释放,并且对血管解剖顺应性更好。
  除了支架的自身特点外,我们认为还需参考CoA病变特点,像所有主动脉的覆膜支架腔内修复术一样,需要明确严重关切的参考指标有:1.弓降部锚定区直径和长度,目前临床使用的自膨式支架直径在26-44mm之间,锚定区长度一般要求在15mm以上,而球扩式支架则根据所选球囊来定,以CP支架和BIB球囊为例,球囊直径在12-24mm之间,由于定位准确,锚定区长度可不受太大影响;2.椎动脉情况,主要是考虑能否延长锚定区的长度;3.缩窄部位的长度和形态,目前我们临床所见到的缩窄长度从2mm到50mm不等,而形态也各异,大部分弓降部是正常的弧形,但也有扭曲的、锐角的。要个体化选择,因为目前临床所用的覆膜支架长度分别为100、150、200mm,而球扩式CP支架长度可在16、22、28、34、39、45mm中选择;4.是否合并有动脉瘤或夹层, Kenny D等报道在球扩式覆膜支架治疗合并有主动脉瘤的CoA患者时,术中出现一例主动脉破裂,而采用自膨式支架的病历没有出现上述并发症,同样,对于合并有主动脉夹层的CoA选用自膨式覆膜支架可以提高腔内修复成功率,降低主动脉破裂风险。因此,对于合并有动脉瘤、假性动脉瘤、夹层的CoA,首选自膨式覆膜支架,但放置支架前需预扩张狭窄部位,以免出现输送系统无法撤出,根据造影情况决定是否行支架置入后扩张,后扩张时最好选择长度较短的非顺应性球囊;5.股髂动脉入路的直径,CoA患者腹主动脉、双侧髂股动脉直径一般较细,并且容易痉挛,可能会影响支架的输送。
自2009年以来,我们中心共收治23例CoA患者,单纯球囊扩张1例,CP支架置入16例,自膨式覆膜支架置入6例(合并主动脉瘤2例,主动脉夹层1例,假性动脉瘤3例),手术成功率100%。结合本组治疗经验,我们认为:1、以CP支架为代表的球扩式支架,因其通过性好、操作简单、定位性好可作为支架置入治疗的首选;2、对严重扭曲、合并主动脉瘤或夹层的CoA首选自膨式覆膜支架,严重狭窄、支架输送困难时,可先用10-12球囊预扩张,而后再置入支架;3、根据病变特点个体化选择合适的支架。
  血压改善是评价CoA术后效果的重要指标之一。目前,认为血压改善情况与缩窄前后动脉压梯度有关。对于随访期内学院改善情况,Tanous D等[16]报道的22例CP支架置入术后1年随访结果显示,压力梯度差、降压药用量显著下降。本组23例病人术后降压药的使用明显减量,与上述报道的中期结果一致。另外,ABI也能反映缩窄前后的动脉压力差,本组资料显示,随访期间患者ABI明显升高,均恢复至0.9以上,与同期CTA对照,证实无再狭窄。因此,ABI检测也可作为评价CoA手术效果的指标之一。

    2015/8/31 10:13:26     访问数:948
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