足底弓穿刺膝下动脉成形术治疗Rutherford5缺血病例

1.简要病史:64岁,女性,以左足第一二趾破溃4月余为主诉入院。

 
 

图1-1          图1-2
图1-1左侧股动脉顺行穿刺造影示膝下TASC D级病变,胫前、后动脉自起始部完全闭塞,腓总动脉开口部狭窄;图1-2 示足背动脉完全闭塞,足底外侧弓经腓动脉的后交通支代偿显影。
2.本病例特点:膝下胫动脉的CTO病变,而病人足部缺血的靶血管应该是胫前动脉,但是胫前动脉完全闭塞,尤其远端没有流出道,顺行开通可能较困难。
3.治疗过程:
3.1 尝试顺行开通胫前动脉
 
 
 

图2-1           图2-2          图2-3
图2-1 示顺行送入体外剪切后的5F Pigtail导管,内送入弯头18系统的CXI导管及V18导丝,导管头端抵于胫前动脉开口部,V18导丝内膜下顶入胫前动脉;图2-2 示CXI及V18配合下导丝头端成攀内膜下进入胫前动脉;图2-3 示CXI导管达足背动脉水平造影示导管仍在内膜下,返回真腔失败。

3.2足底外侧弓穿刺

 
 

图3-1                 图3-2

 
 

图3-3                 图3-4
图3-1 示在经股动脉团注造影剂导引下以Cook 21G微穿针穿刺足底外侧弓成功;图3-2 示经穿刺针引入Pilot 150导丝经足深交通动脉逆行进入足背弓;图3-3 示沿导丝送入CXI导管;图3-4 示 经CXI导管造影显示导管位于足背动脉内。

3.3逆行SAFARI技术开通胫前动脉

 
 
 

图4-1               图4-2          图4-3
图4-1示经CXI逆行送入V18导丝头端成攀内膜下进入踝动脉;图4-2 示逆行的V18导丝在胫前动脉上段选择进入顺行的CXI导管内;图4-3 示顺行的CXI导管沿逆行的V18导丝进入足背动脉并经过深交通动脉达足底外侧弓。

3.4逆行、顺行开通胫后动脉

 
 
 

图5-1            图5-2            图5-3
图5-1 示V18导丝及CXI导管配合经足底外侧弓逆行内膜下达胫后动脉开口;图5-2 示顺行送入CXI导管及Pilot150导丝进入胫后动脉;图5-3 示CXI导管造影示导管于足底外侧弓真腔内。

3.5胫前后动脉球囊成形术

 
 
 

图6-1            图6-2           图6-3
图6-1 示应用AMD 2.0/80mm球囊扩张足底外侧弓穿刺点部位;图6-2 示应用AMD 2.5/80mm球囊扩张胫前动脉;图6-3 示应用AMD 2.5/80mm扩张胫后动脉。

3.6术后结果

 
 

图7-1             图7-2
图7-1 示术后胫前后动脉外全通畅;图7-2 示足背动脉弓及足底弓完全正常显示,同时足底外侧弓穿刺点部位无渗血。

4.病例回顾及讨论
膝下胫动脉完全闭塞性病变伴足部重度缺血病例临床工作中常常会面临顺行开通失败的情况,本例成功的病例可以为此类患者的腔内治疗提供一个新思路、新方法。
⑴胫前动脉开口部闭塞的病例的开通可以尝试体外剪切Pigtail导管,获得一个弯度较硬的指引导管,再配合弯头的CXI导管及V18导丝,一般均会获得成功进入;
⑵膝下动脉内膜下开通时,一定要有良好的足部流出道分支,如果没有正常的足部分支,内膜下成型术往往会以失败告终;
⑶膝下动脉腔内治疗时,一定要关注足部的流出道的完整性,不要医源性的损伤足背弓系足底弓上所属的分支(即不要一路内膜下把分支损伤);
⑷对于一些极端病例,残存的足底弓也可作为开通穿刺入路;
⑸足底弓穿刺建议无鞘化,穿刺前要做好预防痉挛处理(动脉内推注硝酸甘油及局部麻醉时硝酸甘油混合局麻药浸润)
⑹足底弓穿刺点处理,可以应用球囊局部扩张压迫处理,一般均会获得较好结果。

 

 


    2015/8/30 15:11:54     访问数:1616
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