髂动脉成形术中破裂及成功处理病例

1. 简要病史:患者,59岁,女性,因右下肢间歇性跛行5年余(1000米左右),症状加重(跛行距离小于300米)3月余就诊。血清免疫学检查均正常。

 
 

图1-1 图1-2
CTA检查示单纯右侧髂外动脉完全闭塞,右侧股腘动脉均正常。
2. 病例特点:单纯的髂外动脉的TASC B级病变,腔内治疗首选;开通入路可以选择翻山或者患侧逆行开通,也可选择经肱动脉顺行开通。但是此类非明显动脉硬化性病变的PTA的血管破裂风险相对较高,术中要准备覆膜支架。
3. 治疗过程:

 
 

图2-1 图2-2
术中经左侧股动脉入路拟“翻山”开通,因髂外起始段闭塞较重,反复尝试未成功(图2-1)。故选择经左侧肱动脉穿刺,送入导管、导丝顺行内膜下进入左髂外动脉,同时又右侧股动脉逆行穿刺,双向导管、导丝回合,自右侧股动脉导管内送导丝进入肱动脉下行的导管内,完成导丝逆行达到右侧髂动脉及腹主动脉内(图2-2)。
 
 
图3-1 图3-2
术中自右侧股动脉逆行送入6-80mm的球囊进行预扩张,球囊达到8atm时局限仍可见明显的局限狭窄(图3-1); 继续增加球囊压力达15atm时仍可见残余狭窄(图3-2)。
 
 
图4-1 图4-2
因髂外动脉大部分为内膜下开通,所以自髂总动脉开始植入10-40mm及8-100mm两枚支架,并再予8-60mm的球囊后扩张,可见局部仍有明显的狭窄(图4-1),后扩张时病人突发腹痛,伴大汗;回撤球囊后造影示髂动脉局部破裂,可见大量造影剂外溢(图4-2),此时病人血压明显下降,意识淡漠。
 
 
图5-1 图5-2
在快速补液的同时,立即送入后扩张的8-60mm的球囊快速充盈至14atm的压力,封堵髂动脉,并经肱动脉再送入10-40mm的球囊自髂总动脉充盈,封堵右侧髂总动脉(图5-1);髂总动脉球囊充盈后,自右侧股动脉送入10-40mm的覆膜支架覆盖髂动脉破裂处,再造影示造影外溢消失,破口被完全隔绝(图5-2)。

病例回顾及讨论:
  髂动脉腔内治疗过程中的动脉破裂发生率虽然不高,但是一旦发生及其凶险,所以,临床工作中要高度警惕髂动脉破裂的发生,对于一些高风险的病例要直接行覆膜支架植入,避免发生破裂后再处理。对于已经发生破裂的病例一定要及时有效的处理,笔者的经验总结如下:
1. 在拟行髂动脉的开通术时一定要常备直径为10mm及8mm的覆膜支架,避免出现髂动脉破裂时无法挽救;
2. 同时,和支架直径匹配的球囊也一定要备齐,以备一旦髂动脉破裂可以暂时封堵破口;
3. 对于髂动脉的预扩张,建议先选择直径为6mm的球囊;
4. 如果在预扩张过程中,充盈压力达到工作压力仍有狭窄,建议直接选择覆膜支架植入,不要再选择裸支架,因为局部的顽固狭窄在后扩张时易出现破裂可能;
5. 在进行动脉腔内治疗时,每一次球囊扩张后造影时,球囊尽量只退出鞘管外,不要完全撤掉,以备一旦造影发现动脉破裂,可以迅速再次送入球囊进行封堵;
6. 髂动脉术中一旦出现破裂,第一时间用球囊封堵破口,同时积极进行抗休克治疗,仔细分析破口位置,并准备好合适直径的覆膜支架进行腔内隔绝;
7. 对于破裂髂动脉的覆膜支架植入,如果系患侧股动脉逆穿,建议一定自肱动脉送入大直径的球囊封堵髂总动脉,待自肱动脉的球囊封堵髂总后,再回撤患侧球囊,然后快速送入覆膜支架,这样可以减少腹膜后出血量。
8. 如果手术操作系“翻山”进行的,应在对侧“翻山”的球囊封堵髂动脉后,再自患侧逆穿股动脉,送入导丝,完成覆膜支架植入。此时的逆穿送入的导丝可以如下送入:自逆穿的鞘管送入一直径为8mm的球囊,内衬超硬的泥鳅导丝,进入髂外动脉后充盈逆行的8mm球囊,然后把硬导丝自球囊导管送入“翻山”的球囊内,同时回撤“翻山”的球囊内的导丝,这样可以保证植入覆膜支架时可以迅速完成。

 

              


    2015/8/29 16:59:48     访问数:1128
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