腹主动脉假性动脉瘤并发胸主动脉穿透性溃疡腔内修复术1例

作者:管强[1] 
单位:山西省人民医院[1]

   1.简要病史
   患者男性,79岁,主因间断性下腹部憋胀伴腰背部困痛2月入我院消化科。入院后于消化科行内镜检查提示为结肠多发性肿物,内镜下行部分肿物切除术,术后病检提示为类癌,侧向发育型肿物。经过治疗后腰部困痛持续不缓解,渐出现大腿外侧放射痛,行腰椎MRI时意外发现腹主动脉假性动脉瘤可能,腰3-5椎间盘膨出,腰椎退行性变。后行CTA提示为腹主动脉远段及右髂总动脉假性动脉瘤可能,腹膜后(腰4-5椎体前方)占位伴腰4-5椎体前缘骨质破坏,恶性肿瘤不除外,降主动脉起始段后壁穿透性溃疡。后转入血管外科。转入后查体发现腹部脐周搏动性肿物,大小约10*10cm。

 
 
 1A                         1B
   图1A三维重建后前位可见降主动脉起始段后壁穿透性溃疡,1B为横断图形。 
 
 
 2A                      2B
   图2A三维重建前后位发现腹主动脉末端及右髂动脉瘤样扩张,2B为横断提示瘤体后方腰椎骨质破坏。
   1.本病特点
   患者为老年男性,无诱因出现腹部症状,检查后发现为腹主动脉假性动脉瘤及胸主动脉穿透性溃疡,同时提示有腹腔内恶性肿瘤的可能性,肿物周围椎体骨质遭到破坏。经过多科会诊,并与家属充分沟通后,决定首先解决目前危及生命的假性动脉瘤,同期修复胸主动脉穿透性溃疡,恶性肿瘤的问题留待观察,再决定进一步处理方案。
   2.治疗过程
   治疗过程相对简单,无特殊,同期修复了胸主动脉穿透性溃疡及腹主动脉假性动脉瘤,术后无并发症出现,患者腰背部困痛缓解。术后1月随访腹部CTA发现腹部肿物较前体积略有缩小。
 
 
3A                            3B
   图3A胸主动脉支架术中,3B为腹主动脉支架术中
 
 
图4A                         4B
   图4A术后1月腹主动脉支架随访CTA,4B为重建,前后对比提示腹部肿物较前缩小。
   3.病例回顾与讨论
   本病例的焦点在于焦点集中在(1)如果单纯腔内修复假性动脉瘤,则无法解决可能的恶性肿瘤,由它造成的症状及带来的恶果也无法解决;如果剖腹探查,以图解决可能存在的恶性肿瘤,则创伤大,病人无法耐受;(2)同期腔内修复胸主动脉穿透性溃疡及腹主动脉假性动脉瘤,可能会增加截瘫的风险。
   该患者腹主动脉假性动脉瘤诊断是明确的,那么如果同时存在腹部的恶性肿瘤,而且恶性肿瘤的分期及分级均未知,则对治疗策略会造成影响。但考虑到腹主动脉假性动脉瘤是目前危及生命的首要疾患,理应优先处理,在与患者家属充分沟通的情况下,我们选择首先处理假性动脉瘤,然后为了明确是否存在腹部的恶性肿瘤,可以考虑行肿物穿刺活检。支架术后临床症状的解决证实目前的治疗是有效的。至于假性动脉瘤的成因,考虑是在腹主动脉穿透性溃疡的基础上破裂所致。
   同期腔内修复胸主动脉穿透性溃疡及腹主动脉假性动脉瘤,查阅文献,只有极个别病例报道,理论上会增加脊髓缺血的风险,但该患者预后良好,并无脊髓缺血出现。


    2015/8/29 17:02:16     访问数:1863
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