复合手术行弓上血流重建治疗头臂型大动脉炎1例

   1 简要病史:女性,31岁,因“视物模糊1年余,伴头晕1月”入院。患者无头痛、偏瘫等症状。体格检查双侧颈动脉、桡动脉搏动未触及,双上肢肌力4级,无感觉异常。

 
 
  
  图1-1 术前CTA及造影显示左锁骨下动脉局限狭窄、闭塞,双侧颈总动脉全程闭塞

   2 本病特点:患者为青年女性,根据病史及影像资料,头臂型大动脉炎的诊断成立,入院时查血沉11mm/h,C反应蛋白7mg/L,无明显全身炎症反应症状,考虑疾病处于相对稳定期,可行血流重建。本例弓上血管全部受累,但左侧锁骨下动脉短段闭塞(约2cm),腔内开通较易,也为重建颈动脉提供较好的流出道,避免大动脉炎传统的开胸搭桥手术。
   3 治疗过程:手术在复合手术室进行;术中常规造影后,导管导丝配合较顺利通过左锁骨下动脉,引入8Fgarding,并引入Cordis(8*29mm)球扩式支架释放;造影显示闭塞段血流通畅,遂切开左颈部及左锁骨上区,分别暴露左颈动脉分叉部及左锁骨下动脉,用7mm带环人工血管与左锁骨下动脉行端-侧吻合,建立皮下隧道远端与颈动脉分叉部行端-端吻合。

 
 

  
图1-2术后复查造影及CTA显示左锁骨下动脉狭窄解除,支架通畅,左锁骨下动脉-左颈总动脉桥血管血流通畅。
   4 病例回顾与讨论:头臂型大动脉炎出现症状者检查发现病变常已累及弓上多支动脉甚至双侧颈及椎动脉,治疗常较困难,且和动脉粥样硬化病变明显不同,管壁弥漫样增厚并呈条索状纤维化改变,非常坚硬,长段病变很难经腔内开通,且长段支架远期通畅率不佳;而传统开胸手术创伤大,并发症多。
   为此在治疗过程中我们有较多考量:
   (1)传统开胸手术一般作为此类病例首先,但创伤大、并发症多的劣势显著,故在与患者及家属沟通时我们也反复交代其利弊,最终一起选择创伤及风险均较小的复合手术。
   (2)本复合手术的优点是创伤小,左锁骨下动脉开通不仅解决后循环及左上肢缺血,也为胸外搭桥提供很好的流入道,手术同时改善左颈动脉、左椎动脉、左上肢血流。
   (3)炎性血管病一般是支架植入禁忌,但处于稳定期病变(如本例),却可较慎重选择;病变长度明显和远期通畅率呈负相关,而本例左锁骨下动脉的短段闭塞(约2cm)也为腔内治疗提供较好选择。
  (4)支架选择需合理,炎性血管壁异常坚硬,自膨式支架展开困难,且其持续的径向支撑也对管壁是较大刺激,易致内膜反应增生,降低远期通畅率;球扩式支架球囊扩张到拟定直径后依靠血管壁回缩力贴附于血管壁,对血管壁不产生持续膨胀张力,此优点对于炎性病变尤为合适,能尽量减少支架对炎性血管壁的刺激,且释放时定位精确。
  (5)即便腔内中远期通畅率较开胸搭桥低,但腔内治疗的可重复性也保证有较高的再次开通率,并且不影响后期的开胸搭桥。


    2015/8/29 16:33:47     访问数:1156
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