Hybrid Operating体系下治疗CrawfordⅠ型胸腹主动脉瘤1例

  1.简要病史: 患者男性,59岁,因CT检查发现胸腹主动脉瘤2周入院。患者无明显不适主诉,无胸闷胸痛,无腹胀腹痛,既往患有高血压病10余年,未服药控制。体格检查无阳性体征。ECG及胸片无明显异常,三大常规检查、肝肾功能、凝血功能等实验室指标均在正常范围内。胸腹主动脉CTA如下显示:

  图1. 患者术前胸腹主动脉CTA。 A胸腹主动脉CTA;B胸主动脉正面观;C胸主动脉背面观;D腹主动脉左前斜位观;E腹主动脉右前斜位观;F胸主动脉断层图像;G腹主动脉断层图像;H腹腔干动脉起始段闭塞;I肠系膜上动脉起始于瘤体;J右肾动脉起始于瘤体;K左肾动脉起始于瘤体;
  2.本病特点:患者为中老年男性,既往有高血压病史,体检发现胸腹主动脉瘤。瘤体累及大部分降主动脉和近端腹主动脉、腹腔干动脉、肠系膜上动脉,止于双侧肾动脉水平,远端腹主动脉未累及,降主动脉瘤颈段重度扭曲。瘤颈条件差、瘤体直径大、累及范围广、涉及分支多成为本病特点。该患者治疗的关键目标是在隔绝瘤体的同时必须保证各重要分支血管血流通畅。随着技术发展,特别是杂交手术室(Hybrid Operation Room)的出现为胸腹主动脉瘤的治疗提供了革命性改变。
  3.治疗过程:该患者在我科Hybrid Operating体系下完成手术,手术分2阶段:阶段1为开放手术,正中切口进腹后,选用6mm及8mm人工血管(Gore)分别建立左髂总动脉-左肾动脉血管旁路及右髂总动脉-肠系膜上动脉血管旁路(图2);阶段2为介入手术,沿左侧股动脉入路置入超硬导丝及主动脉覆膜支架以隔绝瘤体,由近至远分别为29*30*200mm(COOK)、30*22*200mm(Lifetech)、30*24*180mm(Lifetech)、29*30*200mm(COOK),并提前预置6*100mmGore Viabahn覆膜支架至右肾动脉,应用Snorkel技术建立腹主动脉-右肾动脉腔内转流分支,完成手术(图3)。术后一周CTA显示支架在位,定位准确,瘤体消失,未见明显内漏,人工血管旁路血流通畅,各重要分支血管显影良好(图4)。

图2.患者杂交手术第一阶段。A人工血管肠系膜上动脉搭桥;B人工血管左肾动脉搭桥;C人工血管双髂动脉吻合口;D造影可见双人工血管旁路显影良好血流通畅;


图3.患者杂交手术第二阶段。A确认右肾动脉留置导丝;B应用Snorkel技术,将右肾动脉覆膜支架开口于腹主动脉覆膜支架远端;C造影显示胸主动脉瘤体消失,血流通畅,无内漏;D造影显示腹主动脉瘤体消失,旁路血管血流通畅,无内漏;

  图4.患者术后一周复查CTA。A胸腹主动脉瘤完全消失,支架定位准确,无内漏,左髂总-左肾动脉旁路、右髂总-肠系膜上动脉旁路、右肾动脉Snorkel腔内分支均血流通畅;B-C胸主动脉支架显影良好,瘤体完全消失,锚定区无内漏;D-E腹主动脉分支血管区支架显影良好,瘤体完全消失,左髂总-左肾动脉旁路、右髂总-肠系膜上动脉旁路、右肾动脉Snorkel腔内分支均血流通畅;
  4.病例回顾与讨论:本病例属于胸腹主动脉瘤,既往开放手术风险极大,死亡率高,是血管外科最具挑战性的治疗难点。随着腔内介入技术,特别是近年来杂交手术(Hybrid Operation)的开展,革命性地提高了此病的治疗成功率。分析此病例,我们总结如下几点与读者分享:
  (1)本病例中的胸腹主动脉瘤瘤颈长度尚可,但形态扭曲严重,故锚定区必须向近端跨过重度扭曲的动脉段。并且由于瘤体巨大,需要径向支撑力较强的支架,我们在主体支架选择了COOK支架作为“支架接龙”的首尾段,目的是为了更好的支撑与锚定。
  (2)本病例中主体支架封堵了降主动脉远段(T9-T12椎体),可能造成脊髓缺血,故我们在手术开始即在S4水平留置了腰大池引流管,以防止急性脊髓缺血脑脊液压力过高。
  (3)本病例难点在于隔绝动脉瘤的同时必须保证重要内脏分支血管通畅,这也是杂交技术的优势所在,我们选择左右髂动脉分别建立人工血管旁路至左肾动脉及肠系膜上动脉,可以保证血流量。我们采用Snorkel技术腔内重建右肾动脉血流可明显增加远端锚定区,使主体“支架接龙”更加稳固。
  (4)本病例是在术前明确腹腔干动脉起始段闭塞的情况下没有重建腹腔干动脉,术后造影可见腹腔干动脉通过肠系膜上动脉侧支显影。若腹腔干起始段通畅,我们仍将重建之以加强脊髓血供。
  (5)本病例由于瘤腔较大,故“支架接龙”重合区需较长,以防止围术期支架在瘤腔内随搏动脱节。

    2015/8/26 20:37:12     访问数:1714
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