杂交手术治疗胸主动脉瘤1例

  1简要病史:女性,52岁,因体检胸片提示胸主动脉扩张,行CTA提示胸主动脉瘤,遂转入血管外科。病程中无胸痛、胸闷等不适,既往有高血压病史多年。
  2 本病特点:患者为中年女性,检查提示降主动脉起始部呈瘤样扩张,并累及左锁骨下动脉,瘤体近端距左颈总动脉距离不足1cm,测量瘤体最大直径约6.5cm。由于瘤颈过短,无法行常规的单纯覆膜支架腔内修复术。

  图1-1 术前CTA显示胸主动脉瘤样扩张,并累及左锁骨下动脉
  3 治疗过程:患者术前常规检查发现高度房室传导阻滞,经心内科会诊协助植入起搏器后,再行手术治疗。术中在气管内麻醉下先取直径6mm ePTFE人工血管行右颈总动脉-左颈总动脉旁路术,再行胸主动脉瘤腔内修复术。术中造影示主动脉峡部一动脉瘤,直径6cm,长约8cm,瘤体偏向左上方,左锁骨下动脉向左上推挤,左椎动脉显示不清,右侧椎动脉增粗。近头臂干左缘置入直径30mm覆膜支架覆盖主动脉弓及降主动脉,由于瘤体向弓上.突出,超硬导丝也难以支撑主体前端进入升主动脉,经颈部切口手助向下推压得以成功,最后造影显示支架形态良好,颈-颈旁路通畅,无明显左锁骨下动脉返流造成的Ⅱ内漏。术后经对症处理后,恢复良好。

  图1-2 术中造影显示瘤体的位置和形态;支架植入后,瘤体消失,颈部旁路通畅
  4病例回顾与讨论:本病的难点在于瘤体已累及左锁骨下动脉起始部,瘤体近端距左颈总动脉距离约1cm,因此我们在治疗过程中主要关注了一下几点:
  ⑴ 手术方式的选择。本病例可以选择传统的开放手术治疗,但开放手术具有创伤大,并发症多等缺点。术前经仔细测量,可以通过封闭左颈总动脉获得足够长度的近端锚定区,因此我们决定采用杂交手术治疗。
  ⑵ 近端锚定区的延长及内漏的预防。由于瘤体已累及左锁骨下动脉起始部,且瘤体近端距左颈总动脉距离不足1cm,造影提示瘤体近端距头臂干约2cm,遂考虑行右颈总动脉-左颈总动脉-左椎动脉旁路手,左锁骨下动脉近端结扎术来延长近端锚定区及避免Ⅱ内漏的发生。
  ⑶ 术中发现由于瘤体的推挤,在左锁骨近端后侧无法游离出左锁骨下动脉,考虑到造影提示左椎动脉显影不清楚,右椎动脉为优势动脉,所以术中决定暂不行左锁骨下动脉旁路,术后根据有无内漏及椎动脉窃血症状,再决定是否行左锁骨下动脉近端栓塞及旁路手术。本病例术后随访均未发现内漏及明显的椎动脉窃血症状,故未做进一步手术处理。
  ⑷ 由于弓部瘤腔向上方突出,术中尽管有超硬导丝做支撑,主体在送入过程中仍突向瘤腔顶部,难以进入升主动脉,最后通过左锁骨上切口在瘤体上方轻轻推压给予支撑,从而使主体顺利通过弓部。在此处,应注意选择柔顺性好的覆膜支架,轻柔操作,防止暴力造成的瘤体破裂。

    2015/8/25 9:57:30     访问数:1880
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