来自基层的声音:室性早搏诊治需要把握的三个关键问题

作者:张红梅[1] 
单位:巩义瑞康医院[1]
  室性早搏(PVC)是最常见的心律失常之一, PVC的多少与症状的轻重不一定一致,某些频发PVC的患者可无任何症状,而另一些患者虽然PVC很少,但可能出现明显的症状。早期有临床研究表明,PVC增加心肌梗死后患者心血管疾病的死亡率,增加左室肥大患者的总死亡率。近年来许多研究表明,频发PVC和可逆性心肌病之间存在相关性,导管消融室早后心肌病消失,研究显示,导致左心室功能受损的24小时内室早负荷通常在总心搏的15%~25%以上,室早可能是潜在心肌病的一种临床结果。如何治疗PVC成为临床工作中不可回避的话题。
  2014年8月,欧洲心律协会(EHRA)、美国心律学会(HRS)和亚太心脏节律学会(APHRS)联合发布《室性心律失常专家共识》,对临床医生的诊断和管理具有重要价值。
   24小时动态心电图检查发现室早极为常见,有时可被认为是正常现象,需谨慎做出它们与症状相关的结论。研究表明,仅2%~4%的患者室早次数超过100次/分。无结构性心脏病的室早患者,绝大部分预后良好。少数联律间期短(<300ms)的室早,可能增加恶性心律失常的发生率。
  对于有心律失常症状或其他心脏症状的患者,12导联心电图有助于评价是否存在心脏瘢痕(Q波或碎裂QRS波)、QT间期、心室肥厚及其他结构性心脏病的证据。超声心动图检查可以评价右心室及左心室的结构与功能改变、瓣膜异常和肺动脉收缩压,推荐用于有症状的PVC、频发PVC(>10%)及怀疑存在结构性心脏病的患者。
  运动负荷试验可以用来确定PVC是否由运动激发或抑制,评估是否能诱发出持续发作时间更长的室性心律失常。运动导致PVC恶化的患者应行进一步检查,因其通常需要治疗。
  对比增强MRI对怀疑有结构性心脏病(包括扩张型心肌病、肥厚性心肌病、结节病、淀粉样变性病和致心律失常性右室心肌病)的患者可提供额外的诊断和预后评估信息;可提供室壁运动异常、心肌瘢痕等有用信息。
  以下三个问题有助于指导频发室性早搏的治疗:
   (1)是否已经存在或有潜在性结构性心脏病?
  首先要解决已经存在或潜在的结构性心脏病,因为PVC可能是不良预后的标志。
   (2)有心室扩大或功能障碍的证据吗?
  如果存在心室功能障碍或扩大,应该通过药物或消融抑制PVC。高PVC负荷(大于等于25%)强烈提示存在PVC相关的心肌病。当疑诊PVC相关的心肌病时,应首选导管消融,特别是单源性PVC,导管消融比药物治疗更有效。
   (3)患者有症状吗?
  如果患者有症状,在排除可避免的触发因素后还应该抑制PVC的发生。在反复告知患者早搏的良性预后和安慰治疗后,仍有明显症状,考虑给予治疗。选择药物治疗时无结构性心脏病的患者最初可给予ß受体阻滞剂或钙通道阻滞剂;随后可给予抗心律失常药物(如IC类);存在结构性心脏病患者可给予ß受体阻滞剂索他洛尔或首选胺碘酮治疗。
  对于无症状、频发的PVC且心室功能正常者,何为最佳治疗方法仍存在争议。24小时超过10000次者,需重复监测超声心动图和动态心电图。这些患者由于没有症状依从性可能很差,更易患心律失常性心肌病。

    2015/8/24 11:14:55     访问数:576
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