结合1例病例谈谈肺栓塞患者应如何正确服用华法林


  患者女,60岁,因反复胸闷、活动时气喘2个月,经CT肺动脉造影(CTPA)确诊为肺栓塞。经住院应用华法林、低分子肝素等治疗15天好转出院。出院后坚持服用华法林,监测血国际标准化比值(INR)达标。服药6个月,症状消失。坚持服药至1年,因无明显自觉症状而自行停药。停药后半年,患者症状再度加重,伴下肢水肿。经再次经CTPA检查提示双侧肺动脉栓塞。遂住院治疗,再次服用华法林并达标。出院后至今坚持服药已2年,症状未复发。

  1.肺栓塞患者症状为什么会复发?

  该患者病情复发与再次发生肺栓塞有关。有关肺栓塞的预后有两种情况:一种是服用华法林6个月后停药,症状一直未再复发,不需要再治疗;另一种情况是服用华法林至少6个月,停药后在一年内症状复发,且症状加重。临床工作中以后一种情况更为多见。症状复发的原因包括原发性危险因素与继发性危险因素。原发性危险因素:与基因表达异常有关,基因突变、基因多态性、基因表达的差异是发生原发性静脉系统血栓(VTE)的原因。在西方国家,V因子Leiden突变引起的活化蛋白C抵抗(APC一R)和凝血酶原基因突变是白种人发生VTE最常见的原因。在我国,蛋白S缺乏是发生VTE最常见的原发性危险因素。以上情况患者可以表现为易栓症。

  继发性危险因素:包括外科手术与创伤、下肢深静脉血栓形成、恶性肿瘤、妊娠及口服避孕药、肥胖、卧床、静脉曲张等。

  应该强调继发性危险因素也多通过原发性危险因素起作用,即基因表达异常可能对于症状复发起到关键性的作用。

  2.肺栓塞患者如何调整口服华法林剂量?

  口服华法林必需达标,即INR维持在2~3之间。初始剂量2.5~5mg/天。由于华法林需要数天才能发挥全部作用,因此与肝素至少重叠应用4~5天。在INR达标前,华法林应每天监测,其后两周每周监测2~3次,以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若需要长期治疗,约1~3个月监测一次,并调整华法林剂量。需要增加剂量时,可以每次0.5~1mg递增,直到达标。需要减量时,也可以每次0.5~1mg递减,严重过量可以停药。肺栓塞(或心房纤颤)合并稳定型冠心病患者,可以不再加用阿司匹林,以避免出血的发生,单用华法林即可。

  3.高INR治疗策略

  华法林常见的出血部位为口腔(牙龈)出血、鼻出血、皮下瘀斑或者血肿,眼球结膜下出血、镜下或肉眼血尿、呼吸道出血、月经增多或黑便等。据观察,INR中度升高(4.0~10.0),顿服VitK11.0~2.5mg,能使患者的INR在24h内迅速下降。如果INR大于目标值,但小于5.0,无出血,又不需要快速恢复INR(如手术),那么只减少剂量或停药1次,INR恢复目标值后减量应用;如INR在5.0~9.0,没有明显出血,可在停一次华法林的同时,顿服VitK11.0~2.5mg,每天监测INR,可重复口服VitK1;如果INR超过9.0,临床没有出血,应顿服大剂量的VitK13~5mg,以期在24~48h内使INR明显降低,如需要可重复口服VitK1;如果需要快速逆转INR或出现了严重的出血或INR超过20.0,那么应静脉注射VitK110mg,可每12h重复1次,并适当补充新鲜血浆或凝血酶原浓缩物。

  4.肺栓塞患者华法林应该服用多久?

  关于肺栓塞患者华法林服用多长时间国际上尚没有一个统一的标准。笔者建议:至少服药6个月;停用华法林复发的患者,建议华法林服用终生。


    2015/8/19 3:13:23     访问数:1293
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