经皮椎间孔镜下神经根减压治疗合并间盘突出的腰椎管狭窄症的疗效分析

作者:于峥嵘[1] 李淳德[1] 刘宪义[1] 朱赛楠[1] 孙浩林[1] 王诗军[1] 赵耀[1] 崔云鹏[1] 
单位:北京大学第一医院[1]

摘要 目的:了解椎间孔镜下神经根减压治疗合并间盘突出的腰椎管狭窄症的可行性。方法:2011年7月至2015年3月单节段合并间盘突出的腰椎管狭窄症患者42例,分为椎间孔镜组及开放手术组,每组21例患者。记录两组患者术前、术后及随访时腿痛视觉疼痛模拟(VAS)评分和Oswestry残疾指数(ODI)评分及术中出血量、手术时间、伤口引流量、术中及术后并发症、术后下地及出院时间。结果:两组患者术前、术后第1天、术后1个月和术后3个月VAS及ODI评分组间比较差别无统计学意义(P>0.05),两组的组内术后各时间点相对于基线VAS和ODI评分均有改善,差别有统计学意义(P<0.01)。开放手术的伤口引流量为335.24±101.67ml,而椎间孔镜手术未放置引流管。两组术中出血量、手术时间、术后下地时间及出院时间的差异均有统计学意义(P<0.001)。结论:合并间盘突出有单侧神经根刺激症状的腰椎管狭窄症患者采取椎间孔镜技术进行神经根减压,手术创伤小、恢复快、可获得与开放手术类似的治疗效果。

   对于保守治疗无效的腰椎管狭窄症目前的主要治疗方法是腰椎管减压术,但老年患者开放手术后可能出现一系列并发症[1]。目前针对腰椎间盘突出症开展的椎间孔镜下腰椎间盘摘除术仅需要局麻或分离麻醉、手术创伤小、出血少、不扰乱脊柱稳定性、术后恢复快、住院时间短[2],我们尝试将该手术应用于仅有单侧神经根刺激症状合并间盘突出的腰椎管狭窄症患者,并与开放手术的患者进行对比,了解椎间孔镜下神经根减压的可行性。

1  资料与方法

1.1 一般资料 从2011年7月至2015年3月腰椎管狭窄症患者42例,年龄62~85岁,男18例,女24例。术前将两种手术的情况及优缺点仔细向患者解释,21例患者选择分离腰麻下椎间孔镜治疗(椎间孔镜组),21例选择传统开放手术治疗(开放手术组)。其中椎间孔镜组男9例,女12例,平均年龄73.81±4.79岁;开放手术组男10例,女11例,平均年龄71.67±4.92岁,性别和年龄组间比较差别均无统计学意义(性别比较,卡方值=0.096,P=0.757;年龄比较,t=1.429,P=0.161),两组组间均衡可比。

1.2 手术方式 术前结合症状、查体、影像学检查明确责任节段。

椎间孔镜手术技术要点:分离腰麻后患者俯卧位,C臂监视下将穿刺针置入患侧手术节段椎间孔,置入导针,逐级套筒扩开软组织通道,逐级磨钻去除部分上关节突腹侧部分,扩大椎间孔并行侧隐窝减压,将工作通道置入椎管,清除增生的黄韧带组织,于硬膜前间隙直视下取出椎间盘组织,侧隐窝扩大成形,水压变动时神经根搏动良好(图1),探针探查神经根松弛,取出椎间孔镜及工作通道,缝合切口。

开放手术技术要点:全麻后患者俯卧位,后正中切口显露手术节段棘突、椎板、关节突,置入椎弓根螺钉,切除部分椎板、黄韧带及关节突,探查硬膜囊及神经根无受压,自患侧切除椎间盘,椎间植自体骨并置入椎间融合器,上连接棒,椎间适当加压,放置引流管,逐层闭合切口。

术后处理:椎间孔镜手术患者术后当天下地,无明显不适症状时出院。开放手术患者术后2-3天戴支具下地,引流量少于50ml拔除引流管出院。

1.3 评价指标记录两组患者术前、术后及随访时腿痛视觉疼痛模拟(VAS)评分和Oswestry残疾指数(ODI)评分及术中出血量、手术时间、伤口引流量、术中及术后并发症、术后下地及出院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件,计量资料用均数±标准差或中位数(最小值,最大值)描述,组间比较采用成组t检验或Wilcoxon秩和检验,组内比较采用配对t检验,计数资料组间比较采用χ2

检验。

2  结果

2.1 手术及随访情况

椎间孔镜手术L4/5节段14例,L5/S1节段7例;开放手术L4/5节段12例,L5/S1节段9例(卡方值=0.404,P=0.525)。术后1个月、3个月进行随访,所有患者均获得随访。

2.2 VAS及ODI评分情况

两组患者术前、术后第1天、术后1个月和术后3个月,VAS及ODI评分组间比较差别无统计学意义(P>0.05),两组的组内术后各时间点相对于基线VAS和ODI评分均有改善,差别有统计学意义(P<0.01)。见表1。

对VAS和ODI评分采用重复测量的方差分析对不同手术方式分组进行组间比较,模型同时以各测量时间为组内因素,可见两种手术方式差别无统计学意义。以手术方式分层,对每个手术方式分组下各个测量时间点采用重复测量方差分析,可见总的比较差别均有统计学意义,两手术方式组各术后时间点较基线比较疗效均有改善。

2.3 伤口引流量、术中及术后并发症、术中出血量、手术时间、术后下地及出院时间比较

   开放手术的伤口引流量为335.24±101.67ml,而椎间孔镜手术组未放置引流管。两组各发生一例术后并发症,椎间孔镜组1例术后第3天出现硬膜外血肿,二次手术行腰椎管减压,术后症状缓解;开放手术组1例糖尿病患者切口愈合不良,换药后切口愈合。两组术中出血量、手术时间、术后下地时间及出院时间的差异均有统计学意义(P<0.001),见表2。

3  讨论

  
腰椎管狭窄症根据狭窄部位分为中央管狭窄、侧隐窝狭窄及神经根管狭窄。侧方黄韧带肥厚、关节突增生及椎间盘突出可造成侧隐窝狭窄及神经根管狭窄,引起神经根刺激症状,常表现为单侧下肢放射性疼痛、间歇性跛行。目前的THESSYS椎间孔镜技术在置入工作通道及内窥镜前要用环钻逐级打磨上关节突腹侧面扩开椎间孔,置入内窥镜后,可在镜下使用髓核钳、射频刀头等去除盘黄间隙的黄韧带显露神经根,并可摘除椎间盘,从而进行侧隐窝及神经根管的减压,目前已有学者尝试将该技术用于老年腰椎管狭窄症患者的治疗[3,4]。本研究中比较了该技术与常规开放手术的疗效发现,在严格把握手术适应证的前提下对有单侧神经根刺激症状合并椎间盘突出的腰椎管狭窄症患者采取THESSYS椎间孔镜技术,手术创伤小、恢复快、可获得与开放手术类似的良好治疗效果。在使用THESSYS椎间孔镜技术进行神经根减压过程中,我们也要注意避免手术的并发症[5,6,7]。术前应对患者一般状况进行评估,疼痛不适等可增加老年患者心脑血管意外的发生率,术中可通过局麻或分离麻醉缓解手术引起的患者不适;术前需明确责任病灶,必要时先进行可疑病灶节段神经根封闭进一步明确诊断以保证手术的精确减压;熟悉椎间孔周围结构的解剖,手术中要注意穿刺、环钻扩开椎间孔及镜下切除黄韧带、椎间盘等操作中避免损伤硬膜囊、神经根的出行根及走行根;长期使用抗凝、抗血小板药物的患者要注意调整用药,术中使用射频刀头严密止血,以防出血渗入狭窄的椎管内造成硬膜外血肿。THESSYS椎间孔镜技术对于退变性腰椎管狭窄症的治疗有其局限性,可用于有根性症状的侧隐窝或神经根管狭窄的患者,不适于中央管狭窄的患者。另外本研究病例数较少、缺乏长期随访结果,今后应进一步改进技术,增加手术病例,进一步随访观察该手术的疗效。总之,采用THESSYS椎间孔镜技术进行神经根减压创伤小、术后恢复快,对于有根性症状合并椎间盘突出的退变性腰椎管狭窄症患者的治疗可取得满意疗效,是退变性腰椎管狭窄症患者,尤其是不能耐受开放减压手术患者的一种治疗选择。

参考文献

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2.Peng CW, Yeo W, Tan SB.Percutaneous endoscopic discectomy: clinical results and how it affects the quality of life. J Spinal Disord Tech. 2010,23(6):425-430.

3.Jasper GP, Francisco GM, Telfeian AE. A retrospective evaluation of the clinical success of transforaminal endoscopicdiscectomy with foraminotomy in geriatric patients.Pain Physician. 2013,16(3):225-229.

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5.Choi I, Ahn JO, So WS, etc.Exiting root injury in transforaminal endoscopic discectomy: preoperative image considerations for safety. Eur Spine J. 2013,22(11):2481-2487.

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7.Sairyo K1, Matsuura T, Higashino K,etc. Surgery related complications in percutaneous endoscopic lumbar discectomy under local anesthesia. J Med Invest. 2014;61(3-4):264-269.

图1 减压后神经根镜下表现

表1不同手术方式VAS和ODI评分手术前后各随访时间点变化情况

Table1 Pre- and post-op VAS and ODI of different operations

Index

Time

Transforaminal endoscopic surgery group(mean value±SD)

Open surgery group

(mean value±SD)

Statistic(t)

P

VAS

baseline

6.90±0.83

7.10±0.83

t=-0.743

0.462

1 day post-op

2.33±0.86

1.90±0.89

t=1.591

0.119

1 day post-op - baseline

4.57±0.93**

5.19±1.08**

t=1.996

0.053

1 month post-op

1.33±0.86

1.29±0.90

t=0.175

0.862

1 month post-op - baseline

5.57±0.81**

5.81±1.12**

t=0.788

0.436

3 month post-op

1.29±0.72

0.90±0.70

t=1.742

0.089

3 month post-op - baseline

5.62±0.81**

6.19±1.08**

t=1.950

0.059

ODI

baseline

60.81±7.05

64.29±6.15

t=-1.702

0.096

1 day post-op

31.95±5.93

33.43±4.71

t=-0.894

0.377

1 day post-op - baseline

28.86±8.99**

30.86±7.15**

t=0.798

0.430

1 month post-op

31.33±6.21

33.81±5.39

t=-1.380

0.175

1 month post-op - baseline

29.48±9.51**

30.48±7.31**

t=0.382

0.704

3 month post-op

28.81±4.30

28.67±4.12

t=0.110

0.913

3 month post-op - baseline

32.00±7.64**

35.62±6.45**

t=1.659

0.105

**:P<0.001

表2 不同手术方式术中出血量、手术时间、术后下地及出院时间组间比较

Table2 Intraoperatve blood loss, operation time, ambulation time and discharge time of different group

Index

Transforaminal endoscopic surgery group(mean value±SD)

Open surgery group

(mean value±SD)

Statistic

P

Intraoperatve blood loss(ml)

29.29±11.86

265.00±92.95

t=-11.527

<0.001

Operation time(min)

93.29±20.36

139.29±19.14

t=-7.543

<0.001

Ambulation time(h)

3(2,12)

58(42,85)

Z=-5.573

<0.001

Discharge time(day)

2(1,12)

8(5,12)

Z=-5.118

<0.001

 


    2015/8/12 22:29:11     访问数:1505
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