主、髂动脉长段闭塞致足部溃疡、坏疽介入治疗2例

作者:唐承富[1] 
单位:广东省东莞市人民医院[1]

例1

1.简要病史 男,75岁。2012年05月因双下肢间歇性跛行、疼痛,诊断为双下肢动脉硬化闭塞症。经检查发现肾动脉开口水平以下腹主、髂、股浅动脉长段闭塞,在局麻下行了腹主动脉及双髂动脉血管成形术、支架植入术。术后3年余再次出现左下肢静息痛并左足背溃疡再入院治疗。既往有高血压、糖尿病及慢性乙肝病史。

2.病例特点 老年男性,慢性病程;主、髂、股浅动脉中上段长段闭塞,下肢血供主要靠腹部侧枝与股深动脉交通网形成获得。这次主要处理左髂动脉再闭塞,尽量开通闭塞的股浅动脉,形成直通血流以利于溃疡愈合。难点是入路选择,对侧股动脉已支架阻挡,肱动脉入路路径太远,只能利用左股总动脉进行上下腔内治疗。

3.治疗过程 3年前经肱、股动脉上下入路施行血管成形术,用左右并排支架置入闭塞的腹主动脉,左右髂动脉分别下续支架与双侧股深动脉形成血流通路,其中右侧股总动脉因穿刺等因素造成血流不畅,故用Lifestent支架夸关节直接与股深动脉交通。此次先经左股总动脉逆行穿刺通路对闭塞的髂动脉行球囊扩张、支架再植入(原支架未连续处),再次开通血流通路。考虑到左足背有较深的坏死溃疡病灶,再经左股动脉下段(收肌管段)微针逆行穿刺,在股总动脉入路处引出导丝建立工作通道开通闭塞的股浅动脉,使左下肢恢复直通血流。再结合溃疡灶局部处理(负压抽吸、臭氧浴等)及全身支持治疗,下肢缺血明显改善,溃疡病灶在短时间内几近痊愈。

图1-1 2012年术前MRA示腹主动脉下段、髂动脉、股浅动脉中上段闭塞(左);2015年CTA示左髂动脉闭塞,左股深动脉侧枝网较右侧少(中);2015年术后CTA示左髂、股浅动脉(支架植入)开通(右)

图1-2 上图示术前左足踝前较深的溃疡创口。下图示术后20天,肉芽生长填满创口,创面接近愈合。

例2

1.简要病史 男性,78岁。双下肢乏力,疼痛4年,右足溃疡创面不愈合1年就诊。诊断:腹主动脉下段、双髂动脉闭塞;右足坏疽;高血压病(III级、很高危组)。

2.病例特点 患者1年前就因腹主动脉下段、双髂动脉闭塞,并右足趾溃疡入院治疗,当时其拒绝介入手术。予控制血压,抗血小板,改善循环,创面换药等治疗后右足趾溃疡创面好转出院。出院后,继续前述治疗。但因足部溃疡一直未完全愈合,且感染加重发展成坏疽而于今年再次入院治疗。此次治疗难点是尽量开通直通血流,控制感染坏死物吸收后所造成的全身损害,尽量保肢。

3.治疗过程 拟先置管溶栓,再行血管成形术。经左肱动脉入路行腹主动脉造影+置管溶栓术。术程顺利,术后予尿激酶溶栓,患者下肢疼痛症状减轻。但术后第二天出现发烧、尿少、血压持续升高难以控制(最高时240/125mmHg,经硝酸甘油及硝普钠静脉持续泵入都难以控制,后配合穴位、指尖放血等治疗缓解)。检查:血尿素氮(BUN)13.1mmol/L,肌酐(CR)393.8umol/L,肌红蛋白(Myb)974.8ng/nl,肌钙蛋白(CTN-I)0.256ng/ml,B型钠尿肽(BNP)257.5pg/ml,磷酸肌酸激酶(CK)455.6U/L;白细胞总数14.16*109/L,降钙素原(PCT)6.65U/L.彩超示双肾弥漫性肾损害声像图改变。考虑急性肾功能衰竭、心功能损害,是由造影剂肾病、溶栓后再灌注感染坏死物吸收等多因素所致。经相应处理后患者病情逐渐恢复。但未再行闭塞血管开通术。经抗感染、改善微循环、臭氧大自血、中药等全身综合治疗,配合局部行第二、三趾截趾、清创术,换药、臭氧浴处理,右足坏疽2个多月后痊愈。

图2-1 2014年CTA示腹主动脉下段、髂动脉闭塞,腹部有较多的侧枝网与股动脉交通(左)。

2015年CTA示闭塞的腹主、髂动脉有更多的钙化(中)。2015年DSA示经左肱动脉入路置管溶栓,已与右髂、股动脉交通(右)。

图2-2 术前右足第2、3趾坏疽,深可及骨;术后第2、3趾截趾,2个多月后创口痊愈。

   病例回顾与讨论

此2例患者治疗的要点是尽量开通直通血流,改善下肢缺血状况,促进下肢远端溃疡愈合。若不能,则尽可能采取各种综合治疗手段,尽量保肢(降低截肢平面)。此外,应注意如下几点。

1.主、髂动脉长段狭窄、闭塞是一个慢性过程,由于有良好的侧枝循环建立,相当部分患者无症状而未就诊。但一旦出现下肢缺血症状,特别是出现远端溃疡、坏疽时,应及时处理。

2.尽量开通直通血流。闭塞段建议全程支架覆盖,以免易出现再闭塞。

3.术前要全面评估患者全身状况。综合治疗手段始终贯彻治疗全过程。溃疡局部多手段处理对保肢至关重要。强调臭氧及中医、中药在此类患者治疗中占有重要的一席之地。即使未能成功开通闭塞血管,也可能达到治疗目的。


    2015/8/12 9:35:05     访问数:1327
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