中国胸痛中心认证的目的和意义

一、中国急性心肌梗死救治现状

2015年《柳叶刀》杂志发表了一项我国急性心肌梗死(AMI)患者的回顾性研究——CHINA-PEACE的研究结果,该项研究显示,从2001年到2011年的十年中,我国AMI患者的住院人数和在住院患者中的相对比例呈持续快速上升之势,AMI患者住院死亡率一致维持在10%以上且十年未发生显著变化,远远高于同时期西方发达国家5%~6%的平均水平。说明我国AMI救治水平与发达国家的差距仍然很大,且在十年中未取得显著的进步。原因可能是多方面的,从国家卫计委介入直报系统的数据看,尽管近年来我国经皮冠状动脉介入治疗总病例数显著增长,已经仅次于美国位居全球第二,但AMI患者接受直接介入治疗(PPCI)的比例一直维持在30%左右,从全国每年新发50万AMI的总体人群推算,只有5%的患者接受了PPCI,同期德国的这一比例是97%[2]。而发病后早期实施PPCI或溶栓治疗开通梗死相关血管是决定AMI患者预后的最主要因素,其中PPCI的疗效显著优于溶栓治疗。因此,发病后早期PPCI治疗不足和时机延误是影响我国AMI患者预后的最重要的原因。

分析导致我国早期PPCI比例低下的主要原因可以分为两个主要方面,一是患者发病后延迟就医。从我国急性冠状动脉综合征的注册研究结果来看,我国AMI患者发病后就诊于二级医院的平均时间为5小时、三级医院为8小时,而再灌注治疗的最佳时间窗是在发病后2~3小时以内。因此,发病后呼叫120或就医时间延迟错过了最佳治疗时机是导致许多患者未能接受PPCI治疗或溶栓治疗的主要原因;二是医疗系统内缺乏快速救治绿色通道,包括院前急救系统的延误、不具备PPCI能力的基层医院内延误、PPCI医院内的延误以及医院之间转诊延误,中国AMI规范化救治项目I期结果表明,接受溶栓治疗的患者从进入医院大门开始到实施溶栓的平均时间为83分钟,远远超过了指南要求的30分钟;而接受PPCI的患者平均门-球时间为112分钟,也远远超出了指南中90分钟的基本要求,说明非PPCI医院和PPCI医院均未建立起救治AMI患者的快速通道。上述因素共同造成了我国AMI患者发病后早期再灌注治疗率低,这是导致我国AMI患者死亡率居高不下的主要原因。

二、他山之石、可以攻玉——中国胸痛中心建设势在必行

上个世纪80年代,美国的急性AMI救治也面临着患者就医延迟及医疗系统内延误导致错过最佳再灌注时间窗的问题,为此,从1981年开始提出了在各级医疗机构内建立急性胸痛患者的快速诊疗通道即胸痛中心的概念,经过30多年的努力,目前美国已经有5000多家胸痛中心,几乎在所有大型医疗机构均建立了胸痛中心。本世纪以来,美国通过推动胸痛中心的认证及以胸痛中心为核心建立区域协同救治机制而大大缩短了AMI患者的救治时间。美国注册资料显示,2010年全国平均门-球时间已经降至65分钟以内,由于院前救治时间及院内救治时间的缩短,使AMI患者的死亡率降至5%左右。除了美国之外,德、英、北欧等欧洲国家均已广泛建立胸痛单元或胸痛中心,以德国为例,2012年全国胸痛单元注册结果显示平均门-球时间缩短至31分钟,97%的ST抬高AMI患者实施了PPCI。

上述发达国家的实践表明,通过建立胸痛中心可以大大加快以AMI为主的急性胸痛患者的救治过程、缩短救治时间,从而降低AMI患者的死亡率。所谓“他山之石,可以攻玉”,我们完全可以借助上述经验为我所用,通过在各级医院内建立胸痛中心以尽快缩短AMI患者的救治时间,并通过120系统、PPCI医院与非PPCI医院之间的合作进一步优化区域协同救治流程,以提高我国AMI的救治水平。为此,在中华医学会心血管病学分会的主导下,2010年我国发表了《胸痛中心建设中国专家共识》,为推动我国胸痛中心的建设提供了第一份指导性文件,2011年召开了首届中国胸痛中心高峰论坛,从此开启了我国胸痛中心建设的真正历程。尽管这项工作比美国晚了整整30年时间,但从我国AMI的救治水平与发达国家之间的巨大差距的现实情况来看,在我国推广胸痛中心建设已成必然之势。

三、通过推动区域协同救治体系的建立是我国胸痛中心的未来发展方向

胸痛中心的最早概念是在医院内建立快速诊疗通道,鉴于我国目前大多数地区的120急救系统与院内诊疗环节是完全分割独立的,仅仅在医院内建立快速通道并不能完全解决AMI救治所面临的主要问题。因为我国目前的急救体系是遵循急诊就近的原则,120的主要责任是将患者从发病现场尽快送进最近的医院,不会考虑医院的救治能力。但AMI的最佳治疗手段是PPCI,如果将患者送进不具备PPCI能力的医院,甚至连溶栓治疗都不能开展的医院,该医院因为不具备救治能力就不得不实施二次转诊,因此浪费了大量的早期救治时间。如何解决上述问题?就必须将各个区域作为一个整体进行规划,原则上以具有PPCI能力的医院为核心,根据医疗资源的分布情况即医院的救治能力和从发病现场到达PPCI医院的时间,为区域内发生的急性胸痛患者制定急救预案,包括优先送达的医院和次选送达的医院,最终实现“在最短的时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗”的目标。以AMI救治为例,就是要使AMI患者一旦发生首次医疗接触(包括呼叫120或自行到达医院)就能尽快明确诊断,对于诊断明确的ST段抬高AMI患者,若能在120分钟以内转送至最近或最先到达的PPCI医院实施PPCI治疗,则首选PPCI治疗,否则,就应优选选择将患者送至能实施溶栓治疗的最近非PPCI医院进行溶栓治疗,然后再转运至PPCI医院。

鉴于我国胸痛中心建设晚于发达国家30年的现实,为尽快缩短与发达国家的差距,我国的胸痛中心应建立在区域协同救治体系之上而不能仅仅满足于院内绿色通道阶段。目前中国胸痛中心认证标准五大要素的设置即是以此理论为基础,通过几年的努力,截止成稿时我国已经有正式注册的胸痛中心150余家,其中37家已经通过了中国胸痛中心的认证,成为中国规范化胸痛中心的先驱。从已经通过中国胸痛中心认证的医院数据来看,建立了区域协同救治体系的胸痛中心几乎均能在显著缩短门-球时间的同时明显缩短从首次医疗接触到再灌注的时间,并显示出降低院内死亡率的趋势。国家卫计委于2015年3月17日正式发布了《加强我国心脑血管疾病急救体系建设的通知》,该通知的核心内容是建立区域协同救治的胸痛中心和脑卒中中心,因此可以预测,随着我国胸痛中心认证工作的稳步推进,我国将会在不久的将来建立起覆盖全国的AMI区域协同救治体系,这既是中国胸痛中心认证的基本理念也是胸痛中心未来的发展方向。


    2015/8/10 17:23:00     访问数:10914
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2018/5/10 19:50:35
周义:我希望在胸痛中心创建中,必须落实心脑血管预防,提高公众健康素养。培养基层医生规范化诊疗能力。加强推进基层心血管疾病疾病康复!意义重大。加强控烟是关键、加强慢病管理重点!
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