优化冠心病一级和二级预防

作者:柳永华[1] 
单位:云南省保山市人民医院[1]

冠心病有较高的发病率和死亡率。无论是确诊的冠心病还是无症状患者,预防治疗可有效地降低发病率和死亡率,减少医疗支出。在二级预防中,阿司匹林和其他一些特定药物是必不可少的。关于一级或二级预防,已经明确了诸多冠心病的危险因素,且与急性冠心病事件有关。各学术协会已明确,有四个重要的危险因素(血脂异常、高血压、糖尿病和吸烟)需要按照指南严格进行干预。其他的危险因素如肥胖、静息生活方式和不健康饮食习惯等主要通过生活方式干预和公共卫生健康宣教来改善。还有些不确定的危险因素,如炎症、社会心理压力、遗传因素正在研究中。对于医生和全社会来讲,将来的研究方向和实施目标是进一步优化一级和二级预防。

一级和二级预防

目前,大多数的学术和卫生资源投入在冠心病的治疗上。然而,人们也逐步认识到,冠心病预防可以降低由冠脉和非冠脉动脉粥硬化导致的死亡、非致死性事件和再住院,它毫无疑问可以在很大程度上降低医疗开支。这也就是为什么冠心病(当然也包括心血管疾病)一级和二级预防越来越受到医生、公众和政府部门的关注。

二级预防

二级预防是对已知和明确心血管疾病患者(冠心病、外周血管疾病、脑血管疾病、腹主动脉瘤),以降低心血管风险为目的的各种干预措施。这些患者中的绝大部分(大概80%),会因为心血管疾病死亡,而没有心血管疾病史的患者大约仅有40%会因为心血管疾病死亡。

一级预防

一级预防是对没有心血管疾病史的患者进行干预来降低心血管风险。由于心血管疾病有较长的时期没有症状,因此有机会早期预防。一级预防较复杂,它包括:1)心血管危险因素筛查,2)心血管风险的整体评估,3)在个体和整体人群水平上,分别权衡已知的危险因素和可承受的医疗开销,来决定干预策略来降低心血管风险。

心血管危险因素

冠心病的危险因素可以分为以下几种:1)根据其与心血管风险关联程度分为为明确的和不明确的或新的;2)根据是否能被干预分为可调控的和不可调控的。而且,近来危险因素越来越多的是指那些预测心血管风险的指标,相反很少与冠心病相关联。

不可调控的危险因素

包括年龄、家族史和男性

毫无疑问,随着年龄的增加,冠心病风险逐步增加。虽难男性和女性的第一次心肌梗死的平均年龄是分别是65岁和70岁,但是何时开始出现心血管风险增加,目前尚无一个很明确的切分点。而且,冠状动脉粥样硬化从儿童时候就已开始。目前指南中有关心血管风险的评估通畅在35-40岁左右开始,为了使预防达到最佳效果,建议针对无症状的成年人的预防提前至20岁,尤其是生活方式的改变。

可调控危险因素

大量流行病学数据已经明确,与40岁以上无症状个体发展为临床冠心病有关的四大可监测和调控的危险因素:吸烟、胆固醇、血压和糖尿病。这4种危险因素在心血管疾病风险中占29%。根据世界卫生组织的报道,7种危险因素(4种经典的危险因素以外,还包括超重和肥胖、缺乏运动以及水果蔬菜摄入不足)在引起心血管死亡的风险中占71%,在冠心病风险中占75%以上。控制这7种危险因素将延长将近5年预期生命。INTERHEART研究的结果类似,该研究发现在全世界范围内,9种可控危险因素在心肌梗死的发生中占大约90%的比重。这9项危险因素除了上述7项外,另2项是社会心理因素和低或无酒精摄入。

降低心血管风险的预防措施

每天的临床工作中,针对特定的与心血管风险有关的可调控危险因素,开始预防干预之前,必须明确干预的长期获益须大于潜在的干预风险,而且治疗的花费也须验证,而这些往往通过设计合理,执行严谨的研究,如临床研究和各种流行病学研究(主要是随机对照试验和荟萃分析)来证实。通过大量高质量的证据,针对特定可调控危险因素进行干预,来进行一级和二级预防可分为3类。

心血管预防可能有两种策略。第一种着重为了降低小部分高危患者的心血管风险。这种策略包括已有心血管疾病患者的二级预防和极有可能从一级预防中获益的高危人群。另一种着重为了降低更大人群的心血管风险。这种策略包括针对整体人群的一级预防措施,不考虑个体的风险和获益,也就是各种健康计划如控烟、宣传吸烟的危害,鼓励运动和健康饮食。众所周知,公众健康计划应该从年轻一代开始。这种社区卫生策略需要立法倡导,财政支持和健康宣教,虽然潜在获益很大,但推动实施这些改革是极具挑战的。

两种一级预防策略实际上是互补的,它们对1980-2000年美国心肌梗死死亡率的下降各有50%的贡献。然而,很大范围内,控制经典的危险因素仍然不尽如人意。通过不断地的实践证明,在医院和社区推行经济而有效的预防,大量(大约超过50%)致死和非致死冠心病和心血管事件可以在短期内被预防。总之,心血管预防最重要和最具性价比的干预措施为:(i)对合适的高危患者使用阿司匹林;(ii)血压控制;(iii)胆固醇管理;和(iv)戒烟。除了阿司匹林以外,另3种干预需要有医生指导,更重要的是社区开展戒烟计划、合理营养和增加体育锻炼。这些简单的预防措施也是目前刚刚颁布的一项较大公众预防政策的一部分,这一计划预期在未来的5年里预防100万心肌梗死和卒中,使得每年挽救超过10万生命。


    2015/8/6 17:44:28     访问数:777
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2015/8/10 7:59:45
张永华:很好,学习了。
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