组织速度成像技术在优化心脏再同步治疗中的应用

患者男性,78岁,主因“间断胸闷气短一月余,加重3天”入院,既往急性前壁心肌梗死8年余,于外院行冠状动脉旁路移植术,左冠行两只动脉桥,具体不详;2型糖尿病1年;高脂血症1年;患者此次发病明显活动耐力下降,动则喘促,休息时亦可见喘息不适,夜间尚能平卧。查体:Bp 128/60mmHg,HR 82次/分,RR 20次/分,SO2 98%,神清,精神弱,双肺底可及细小湿罗音,全心扩大,HR 82次/分,心音低钝,律齐,二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音;腹软,无压痛及反跳痛,双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查:TnT<50ng/L,BNP4600pg/ml;心电图:窦性心律,V1-V3呈rS,P-R间期延长,S-T改变,PR间期208ms,QRS104ms(图1);超声心动提示左室舒末内径68mm,EF32%,入院诊断:慢性充血性心力衰竭,心功能III级(NYHA分级),冠状动脉粥样硬化性心脏病,陈旧性广泛前壁心肌梗死,冠脉旁路移植术后;2型糖尿病;高脂血症。入院后予强化利尿、扩管等减少心脏负荷等治疗后,患者迅速恢复干体重,仍存在静息时喘憋发作,动则加重,心功能改善情况欠佳。遂行多普勒超声心肌组织速度成像技术分析提示室间隔-侧壁存在明显运动延迟140ms(图2a),侧壁-后壁存在运动延迟200ms(图2b),提示患者左室室内传导不同步。

            图1 入院时ECG

   
 

  图2a室间隔-侧壁激动延迟140ms   图2b 侧壁-后壁激动延迟200ms                   

   根据2009年我国的心脏再同步治疗适应症的建议,患者具备心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)植入指征,且考虑患者既往广泛前壁心肌梗死,属猝死高危者,故行CRT-D植入。术后患者心电图提示PR间期明显缩短,QRS间期较术前略延长,心肌组织速度成像技术分析提示仍存在室内激动差异,故在次项技术的指导下优化CRT-D参数设定。分别为右室电极提前40ms、右室电极提前80ms、左室电极提前40ms,TVI分析显示三种情况下室间隔-侧壁激动延迟分别为60ms、20ms、10ms(图3-5),但右室电极提前时左室收缩后收缩波明显,左室电极提前后则同步性良好,且波形平稳,故维持此程控模式。术后连续监测左室内组织速度成像,提示作室内激动同步性良好,且左室节段心肌收缩峰值速度、平均移位均呈递增趋势(表1)。术后复查超声心动提示左室舒张末期内径67.3mm,EF35.1%,心电图提示PR间期112ms,QRS间期190ms(图6),患者无明显喘憋不适,活动耐量明显改善。术后40天随访,患者无明显胸闷气短,夜间可持续平卧,能于家中小范围行走10分钟左右,生活质量明显改善。复查超声心动示EF38.2%,左室舒末内径65.3mm,左室内组织速度成像(图7),显示同步性良好(图8),左室节段心肌收缩峰值速度、平均移位趋于平稳(表1)。

 

 
 

 图3 右室电极提前40ms   图4 右室电极提前80ms   图5 左室电极提前40ms

  

平均速度(cm/s)

平均移位(mm)

室间隔

侧壁

室间隔

侧壁

12.12(术前一天)

1.95

1.56

2.65

2.72

12.14(术后第一天)

1.49

1.44

3.11

3.09

12.19(程控)

2.19

1.72

3.48

2.61

12.24(术后第十天)

2.85

1.98

4.85

3.62

1.24(术后40天)

2.71

1.82

4.28

3.14

         表1  CTR-D术前后TVI心肌运动参数

  

            图6  出院前ECG

      

   图7 术后40天组织速度成像         图8 左室内同步情况

讨论:充血性心力衰竭是心内科治疗学上的难题,是使患者丧失工作能力,具有较高患病率和死亡率的严重疾患。CRT治疗心力衰竭是心脏病学领域近年出现的一个奇迹,它的应用将严重心衰患者的总死亡率再合理药物治疗的基础上下降了36%[1],亦有临床试验显示CRT-D治疗可进一步降低心力衰竭风险达41%[2]。2006年,我国中华医学会心电生理和起搏分会组织专家工作组讨论并制定了我国的CRT适应证[3]— I类适应证要求同时满足以下条件:缺血性或非缺血性心肌病;充分抗心力衰竭药物治疗后,心功能仍在III级或IV级;窦性心律;LVEF≤0.35;QRS时限≥120ms;2006年发表的《中国心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议》中提出,对于QRS时限<120ms并符合I类适应证其他条件者的心脏再同步治疗,经超声心动图或组织多普勒检查,符合下列不同步条件任2条者:①左心室射血前时间>140ms;②心室间机械延迟,左心室射血前室间较右心室延迟>40ms;③左心室后外侧壁延迟,可行CRT植入。同时国内专家认为:符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群,尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不良患者,应尽量植入带有除颤功能的ICD。然而目前在接受CRT治疗的患者当中,有20-30%的患者反应差[4],即并不能确实有效的改善心脏同步情况。近几年超声心动图尤其是心肌组织多普勒技术的应用,因其无创性、高空间和时间分辨率以及定量分析等特点,以有效的改善了CRT治疗的反应率。其中组织速度成像(tissue velocity imaging,TVI)技术通过采用彩色编码分析心肌的运动速度和方向,可同时定量分析2-8个心肌节段在心动周期的每一时相的速度、收缩及舒张运动的达峰时间等参数[5],可准确的评估左室内和室间不同步运动。而超声指标不仅可以为CRT选择合适的入选者,同时在预测疗效、指导起搏器的植入、优化参数的调节、评价术后疗效的方面都具有较高的应用价值。

本病例即体现出TVI技术在选择CRT治疗及术后优化参数方面的作用。该患者为窄QRS的重度心力衰竭,经规范抗心力衰竭药物治疗后,心功能情况仍低下,但TVI分析显示左心室室内存在激动差异,故行CRT-D植入。CRT-D术后患者QRS间期略增宽,TVI分析显示室内激动差异改善不理想,故在此技术下优化CRT-D参数设置,调整后患者心室同步情况明显改善,且室内节段心肌的收缩期峰值速度及心肌运动的平均移位均有所增加,提示患者术后短期心脏功能的情况得到明显改善。可见,CRT-D植入术后优化治疗,是使CRT-D充分发挥作用的另一关键。术后40天随访复查TVI,分析结果显示心室内同步情况良好,提示TVI技术亦可评价CRT-D的治疗效果。当然,该例患者仍需要进一步长期的随访,定期应用超声心动组织速度成像技术分析心室内同步情况,必要时调整CRT参数,以最大限度的发挥CRT的治疗作用,改善患者的心功能。

   参考文献:

1. 郭继鸿.深入认识心脏再同步化治疗心力衰竭的机制.中国心脏起搏与新点胜利杂志[J],2006.20(4):283-284.

2. Moss AJ. Hall WJ. Cannom DS. et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events[J]. N Engl J Med, 2009, 362:1328-1329.

3. 中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家工作组.心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议.中华心律失常血杂志[J],2006. 10(2):90-102.

4. 吴玉营. 心力衰竭患者心脏再同步化治疗进展.继续医学教育[J].2012. 24(6):60-63.  

5. Garcia-Fernandez MA Bermejo J Perez-David E et al. New techniques for the Assessment of regional left ventricular wall motion [J]. Echoardiography, 2003,20:659-672.


    2015/7/31 22:12:10     访问数:1244
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