猪尾巴导管碎栓联合灌注溶栓在治疗Cockett综合征合并急性左下肢中央型深静脉血栓中的应用

急性下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是临床常见周围血管疾病之一,严重影响人们的健康。治疗下肢DVT方法众多,目前治疗意见尚未统一。但深静脉置管溶栓作为治疗该疾病的一种安全有效的方法已经得到肯定【1】。本文回顾总结我科2007年1月至2012年10月137例急性左下肢中央型DVT并于术中证实合并有Cockett综合征的患者,分别采用单纯置管灌注溶栓(溶栓组,n=81)及猪尾巴导管碎栓联合灌注溶栓 (碎栓组,n=56)治疗的临床资料,现将结果报道如下。

一、 对象与方法

1.一般资料  回顾性分析福建医科大学附属协和医院血管外科2007年1月至2012年10月住院经彩超确诊的并行介入手术治疗的137例急性左下肢中央型DVT患者进行研究。按采用的治疗方法不同分为单纯灌注溶栓组81例(溶栓组)。猪尾巴导管碎栓联合灌注溶栓组56例(碎栓组)。入选条件为:①发病时间1~14天的;②经彩超或下肢深脉造影证实了的中央型DVT;③无出血性疾病等不适进行抗凝、溶栓治疗病例;④术中造影提示为合并髂静脉压迫综合征的病例。两组病例临床表现均为患肢肿胀、疼痛、增粗、活动受限等。其一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性(表1)。 

2.治疗方法  所有患者均于溶栓前经右侧股静脉置入下腔静脉可回收滤器(美国Cordis公司),随后经B起引导于小隐静脉或腘静脉置入血管鞘,造影了解腘静脉至下腔静脉间血栓部位、范围,溶栓组直接送入合适长度的Unifuse溶栓导管(美国AngioDynamics公司)固定后溶栓。碎栓组患者先送入猪尾巴导管至髂总静脉远端,由近向远,旋转猪巴导管,同时回吸抽出搅碎的血栓,当猪尾巴导管接近股静脉瓣膜时需以导丝交换导管越过瓣膜,继续旋转碎栓,以免瓣膜被旋转的导管损伤。最后送入合适长度的Unifuse溶栓导管溶栓。将溶栓导管与输液泵连接,尿激酶以3~4万单位/h持续注入。术后分别于溶栓第1,3,5,7,9d……(根据溶栓治疗疗程,造影次数可以不同,但一般至少3次,溶栓结束时最后造影一次)并据此调整溶栓导管位置。入院时即给予低分子肝素,连续抗凝治疗5~7d;同时口服华法林,口服抗凝起效后停用低分子肝素,继续口服华法林抗凝6~12月。溶栓治疗后长期应用循序减压弹力袜等,口服改善静脉张力药物,定期门诊随访。

3. 疗效观察   

(1) 一般性疗效观察:统计患者的溶栓天数,尿激酶用量及近期并发症的发生等情况,并观察下肢肿胀改善情况,测量大小腿周径,计算患肢和健肢周径差。

(2). 静脉通畅度评分:静脉通畅评估参考Porter和Moneta[2]提出的标准:患肢每段静脉(下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段、腘静脉)管腔完全通畅0分,部分通畅1分,闭塞未累及整个节段2分,闭塞累及整个节段3分,计算静脉通畅率。

静脉通畅率=(溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分)/溶栓前静脉通畅评分×100%

4. 统计学方法   

运用SPSSl7.O统计软件包进行统计分析,数据用

±s表示,对两组患者的双下肢周径差和病程,溶栓天数进行t检验,对两组患者的性别、患肢、置管入路等构成比及静脉通畅率进行
2检验,对两组患者的静脉通畅度评分进行非参数检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1. 临床疗效 

(1).溶栓过程中,针对治疗过程中出现的并发症(主要为出血性并发症),予密切观察及相应处理后(如对渗血部位进行加压包扎,减慢泵药速度等),除溶栓组3例,碎栓组1例出现较严重出血并发症而停止溶栓外,两组共133患者人完成溶栓及碎栓疗程,症状均得到明显改善,其一般性疗效观察统计如下(表2),两组相较,碎栓组较溶栓组溶栓时间更短,差异有统计学意义(t=3.81 P<0.01),尿激酶用量更少,差异有统计学意义(t=4.515,P<0.01),而在治疗结束时,二者双下肢周径差的差异无统计学意义(P>0.05)。

(2).通过计算完成溶栓全过程133名患者的静脉通畅度评分结果(表3)提示治疗前两组静脉通畅度评分差异无统计学意义(Z=-0.403; P>0.05),但在溶栓过程中,碎栓组在治疗后的1,3,5d静脉通畅度评分显著优于溶栓组,差异有统计学意义(Z=-0.403,-7.587,-8.573;P<0.01),二者均结束治疗过程时,碎栓组静脉通畅度评分优于溶栓组,差异有统计学意义(Z=-6.368;P<0.01),总体静脉通畅率亦明显优于溶栓组(Z=-6.236;P<0.01)。对两组中溶栓后髂静脉狭窄仍严重,程度70%以上,甚至闭塞者,侧支循环明显,根据患者具体情况,予行髂静脉支架置入术(其中溶栓组47例,碎栓组35例),术后狭窄消除,血流通畅,侧支明显减少或消失。

2. 随访情况 完成随访121例(溶栓组 70例,碎栓组51例),失访16例(溶栓组 11例,碎栓组5例),随访率88.32%,平均随访时间(32.36±14.67)月。随访病例中2组各有2人发生血栓复发,无显著差异(

2=0.037:P<0.01),两组随访患者中均无肺动脉栓塞的发生。

三、讨论

Cockett综合征又称左髂静脉受压综合征。指髂静脉被从其前方跨过的髂动脉压迫,导致静脉内粘连、管腔狭窄等改变,进而引起髂静脉血流受阻、下肢回流障碍。产生一系列临床症状的综合征。大量研究证实,Cockett综合征造成左髂总静脉血流缓慢,极易并发DVT[3]。本研究中选取病例均为术中造影提示合并Cockett综合征。经溶栓治疗后,相当一部分患者髂静脉重度狭窄及闭塞仍存在,对于患者为了能从根本上治疗,左髂总静脉病变段球囊扩张成形及内置支架术则非常重要,可望从解剖学角度对其予以矫正。对于球囊扩张后弹性回缩小于1/3者可不必放置支架,考虑支架植入后有可能影响同侧髂内静脉的回流,另外由于支架的存在有可能发生支架内血栓形成,此外尚需长期服用抗凝剂。我们尽量只对程度≥70%,甚至闭塞者,侧支循环明显,且闭塞段短,未跨关节者髂静脉支架,对于髂静脉狭窄严重,但病变段长者先予抗凝随访观察,部分患者可于病变段缩短,或血栓机化后再进一步行支架置入术。

猪尾巴导管应用于碎栓,最早源于对治疗急性肺动脉栓塞的研究[4]。猪尾巴导管碎栓在治疗急性肺动脉栓塞方面,具有取材方便,无明显并发症,作为一种微创的替代手术取栓术加速溶栓治疗等优点。

应用猪尾巴导管碎栓治疗下肢DVT,在安全方面的理论依据是:①在溶栓前,置入下腔静脉滤器置可使下肢深静脉血栓脱落造成肺动脉栓塞率下降到0.9% ~5%[5];②治疗前,先行分段造影,确定血栓位置及范围,同时也可以确定患者是否合并Cockett综合征,造影时侧位可见髂总静脉明显被压扁的征象,在合并Cockett综合征时,由于髂总静脉管腔明显被压扁,管腔狭小闭塞,碎栓从其压迫段远侧开始由近向远搅碎血栓,这样,搅碎的血栓不易通过髂总静脉压迫处,减少血栓造成肺动脉栓塞的风险;③猪尾巴导管头端弯曲,柔软,在捣碎血栓时不会伤及血管内皮,同时,操作上注意尽量避免暴力搅动,遇到瓣膜时交换入导丝,越过瓣膜,减少瓣膜的损伤及术后深静脉瓣膜功能不全的发生。综合以上几点表明猪尾巴导管碎栓联合灌注溶栓在治疗Cockett综合征合并急性下肢深静脉血栓是安全的在操作。溶栓组及碎栓组在治疗过程中分别有3人及1人出现较严重出血性并发症而停止溶栓,差别无统计学意义(

校正2=0.019:P=0.889),且术后随访均无严重并发症的发生,

本研究病例均为Cockett综合征合并急性中央型DVT。在对两组溶栓近期疗效情况进行统计发现,两组在最初的静脉度评分及双下肢周径差等一般情况差异无统计学意义(P>0.05),碎栓组与溶栓组相比,在完成溶栓疗程中,具有溶栓时间更短(P<0.01),尿激酶用量更少(P<0.01)等优点。出血是溶栓治疗的主要并发症,其发生率与尿激酶的用量成正比[6]。碎栓组溶栓时间较溶栓组溶栓时间短,尿激酶用量少,或减少出血等并发症,虽未在本次研究证实,但笔者相信随着治疗病例数的增多,这个优点会逐渐显现出来。

通过对术后隔天造影及治疗结束时下肢深静脉造影的监测以及在对在此基础上对静脉通畅率的统计发现,碎栓组在减少尿激酶用量同时,恢复通畅的速度明显比溶栓组快,且治疗结束时静脉通畅率明显优于单纯灌注溶栓组。分析原因如下:①置管灌注溶栓的原理是通过溶栓导管把高浓度的溶栓药物直接注射到静脉血栓形成的部位,并使药物与血栓充分接触以取得最大的溶栓效果[7],通过置入溶栓导管,持续泵入溶栓药物,以达到快速溶解血栓的目的;② 在留置溶栓导管之前,先送入猪尾巴导管搅碎髂股静脉血栓,并将其抽吸出来,不但可以增加药物与溶栓药物的接触面,还可以通过直接抽吸,减少血栓的量,从而达到缩短溶栓药物,减少尿激酶用量的目的。

综上所述, 猪尾巴导管碎栓联合灌注溶栓无需特殊设备,取材方便,经济,在治疗急性下肢深静脉血栓时具有提高溶栓效率,缩短溶栓时间,减少尿激酶用量等优点,是一种经济,安全有效的治疗方法,值得在临床上推广应用。

   参考文献

[1] Grossman C, McPherson S. Safety and efficacy of catheter-directed thrombolysis for iliofemoral venous thrombosis[J]. AJR, 1999,172:667-672.

[2] Porter J M, Moneta G L, et al. Reporting standards in venous disease--An update[J]. J Vasc Surg, 1995,21:635-645.

[3] 王嘉桔,赵文光 再论“Cockett综合征及对下肢主要静脉疾病的再认识” [J].中华普通外科杂志,2006, 21(12):903-905

[4] Schmitz-Rode T, Janssens U, Schild HH, et al. Fragmentation of massive pulmonary embolism using a pigtail rotation catheter[J]. Chest,1998, 114 (5):1427-36.

[5] 钱水贤.下肢深静脉血栓致肺栓塞的防治[J].中国实用外科杂志,20Ol,21(5):266—268.

[6] Bjarnason H.Kruse JR,Asinger DA,et a1.Iliofemoral deep venous thrombosis:safety and efficacy outcome during 5 years of catheter-directed thmmbolytic therapy[J].J Vase Interv Radiol, 1997,8:405-418.

[7] Vedantham S, Thorpe P E, Cardela JF, et al. Quality improvement guidelines for the treatment of lower extremity deep vein thrombosis with use of endovascular Thrombus Removal[J]. J Vasc Interv Radiol, 2006,17:435-448。

表 1 溶栓组及碎栓组一般资料比较(

±s)

表2 溶栓组及碎栓组治疗的一般性疗效观察(
±s)

表3 溶栓组及碎栓组治疗过程中第1、3、5天及结束时的静脉通畅度评分比较


    2015/7/31 9:52:52     访问数:1042
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