迟到STEMI患者需要再灌注治疗吗?

作者:韩志华[1] 王长谦[2] 
单位:上海仁济医院[1]
上海交通大学医学院附属第九人民医院[2]

ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是冠状动脉血流急性闭塞中断导致的部分心肌的急性坏死,有起病急骤、死亡率高的特点。据美国心脏协会(American Heart Association,AHA)2007年统计,美国每年因急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndromes,ACS)住院的患者数约为157万人,其中因STEMI住院的患者多达33万人,死亡率约为9.4%[1]。

再灌注治疗是抢救STEMI患者的一种重要手段,是否及时采取有效的再灌注治疗影响着STEMI患者的预后。FAST-MI研究[2]入选了223个中心 1714例STEMI患者,其中经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)占33%,溶栓治疗的占29%,其余患者未行再灌注治疗。随访一年,未行再灌注治疗的患者存活率为78%,明显低于PCI组的91.8%及溶栓组的93.6%存活率(P<0.001)。欧洲心脏病协会(European Society of Cardiology,ESC)2012年发布的急性心肌梗死治疗指南[3]指出:所有胸痛同时伴有ST段抬高或新发束支传导阻滞的患者在症状出现12小时内均推荐行再灌注治疗。美国心脏病学会(American College of Cardiology Foundation,ACC)/AHA/心血管造影与介入联合会(Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,SCAI)2013年联合发布的PCI指南[4]指出:有ST段抬高或新出现的束支传导阻滞的急性心肌梗死患者在缺血症状开始12小时内可实行梗死相关冠脉的血管成形术,但必须由经验丰富的医生在设备齐全的心导管室进行,患者就诊至球囊充盈时间应在90分钟内。可见,对发病12小时内的患者行再灌注治疗已成为STEMI治疗的共识。

然而,很多STEMI患者到医院时发病时间已超过12小时,我们称之为“迟到STEMI患者”,对这些患者是否仍行再灌注治疗?在什么情况下行再灌注治疗?采用何种方式的再灌注治疗?明确这些问题对临床医师选择最合理的治疗方案十分重要。本文中,我们结合相关临床研究及最新的指南,对迟到的STEMI患者的再灌注治疗策略进行探讨。

1.对迟到STEMI患者应行全面评估。

临床医师应对迟到STEMI患者进行全面的评估,包括:具体发病时间、血流动力学是否稳定、有无心绞痛或心衰症状、有无自发再灌注、梗死相关血管(Infarct-Related Artery,IRA)是否完全闭塞等,同时明确患者是否合并心源性休克,有无持续的心肌缺血证据,有无严重心力衰竭及心电活动不稳定等。根据每个患者具体的评估情况,制定个体化再灌注治疗策略。

STEMI伴心源性休克患者应尽早行血运重建。SHOCK试验[5,6 ]收入了302例STEMI伴心源性休克患者,早期血运重建(early revascularization,ERV)组共152例患者,随机后6小时内行PCI或冠状动脉旁路移植术(coronary-artery bypass grafting,CABG),药物组共150例患者,随机后予以药物治疗直至病情稳定,随访30天ERV组与药物组死亡率无显著差异(46.7% 比 56.0%,P=0.11),但半年生存率ERV组显著高于药物组(50.3% 比 60.1%,P=0.027),ERV组一年生存率也显著高于药物组(46.7% 比 33.6%,P<0.03),提示对STEMI伴心源性休克患者尽早行血运重建可改善患者的长期预后。ESC2012年发布的急性心肌梗死治疗指南[3]建议对于伴有心源性休克的STEMI患者应尽早行PCI或CABG,如果在长时间内没有条件行PCI或CABG,则应行溶栓治疗。可见,对伴心源性休克患者应尽早行再灌注治疗,而不受STEMI发病时间的限制。

另外,有些STEMI患者可表现为顿挫性胸痛,即胸痛加重与缓解交替出现,这类患者应以最后一次持续性胸痛为STEMI的病时间。如果第一次胸痛到就诊的时间超过12小时,但最后一次胸痛到就诊未满12小时的,也不在下文讨论范围内。

2.发病12-72小时的STEMI患者如何再灌注治疗?

2.1  溶栓治疗。

发病12-72小时的STEMI患者我们称之为“不太晚的迟到者”,一项包括了9个临床试验共58600例患者的荟萃分析显示:STEMI发病12小时内行溶栓治疗,患者的长期生存率明显提高,但对发病12-24小时的患者行溶栓治疗,溶栓组与单纯药物治疗组35天死亡率无明显差异(10.0% 比 10.5%, P=NS)[7]。随着发病时间延长,溶栓治疗所致出血等风险超过了其获益,因此发病12小时以后的STEMI患者不适合溶栓治疗。

2.2  PCI治疗。

对发病12-72小时内STEMI患者是否应行PCI治疗,目前尚存在争议。Busk等[8]对341例发病12小时内及55例发病12-72小时STEMI患者PCI后的最终心梗面积、心肌挽救指数及左室射血分数的差异进行比较,结果显示发病12-72小时行PCI患者有更大的最终心梗面积(14% 比 7%,P=0.005)、更低的心肌挽救指数(55% 比 69%,P=0.05)和更低的左室射血分数(48% 比 53%,P=0.04)。尽管如此,发病12-72小时STEMI患者PCI后有41%的患者仍可观察到大于50%的濒死心肌细胞被挽救,提示对发病12-72小时的STEMI患者行PCI治疗,其疗效虽低于12小时内行PCI者,但对于濒死心肌的挽救仍有重要意义。

BRAVE-2研究[9]入选365例发病12-48小时(平均23小时)的STEMI患者,其中183例患者给予最佳药物治疗,182例患者在药物治疗基础上行PCI治疗,结果发现PCI组患者5-10天后的心梗面积显著小于药物治疗组(8% 比 13%,P<0.001),次级终点(30天内的死亡、再梗或中风)的发生率PCI组亦有下降趋势(4.4% 比 6.6%,P=0.37),4年死亡率PCI组也显著低于药物组(11% 比 20%,P=0.04)。该研究提示对于发病12-48小时的STEMI患者,在最佳药物治疗的基础上合并PCI治疗是合理的。OAT研究亚组分析[10]收入331例发病24-72小时(平均66小时)的STEMI患者,168例予以PCI治疗,163例仅药物保守治疗,随访4年两组的死亡率无显著差异(8% 比 8%,P=0.84),显示PCI治疗对于这类STEMI患者无明显益处。BRAVE-2研究和OAT亚组分析虽然都是比较PCI治疗与单纯药物治疗对迟到STEMI患者的疗效差异,但两个研究所入选病例的基本情况有所不同:BRAVE-2研究入选病例平均发病时间23小时,IRA完全闭塞(TIMI 0或1级)的比例57%;而OAT亚组分析入选病例平均发病时间66小时,IRA完全闭塞的比例99%;两个研究不同的结果提示虽然同为发病12-72小时的“迟到者”,但发病时间越短,PCI所带来的收益越大,另外对不完全闭塞的IRA行PCI治疗的收益大于对完全闭塞的IRA行PCI治疗的收益。

3.发病大于72小时STEMI患者的如何再灌注?

从理论上讲,即使晚期开通IRA也有利于改善左室功能,增加心电稳定性,为其他血管提供侧支循环降低未来缺血事件。但目前已有的临床研究并未对此得到一致的结论。

OAT研究[11]探讨了STEMI后3-28天对完全闭塞IRA行常规PCI治疗是否降低死亡、再梗、心功能IV级的风险。研究入选了STEMI后病情稳定、血管完全闭塞的患者2166例,STEMI发病24小时后到28天内,随机分为最佳药物治疗联合PCI治疗组(1082例)或单纯最佳药物治疗组(1084例)。入选标准为IRA完全闭塞(TIMI 0或1级)或左室射血分数小于50%或心外膜血管近端闭塞。排除标准包括NYHA III-IV级心力衰竭患者、静息心绞痛、血肌酐大于2.5mg/dl、左主干或三支血管病变、临床不稳定或负荷试验诱发严重心肌缺血、梗死部位心肌不运动或反常运动。研究结果显示4年累积联合终点在PCI组为17.2%,药物治疗组为15.6%(P=0.2),PCI治疗未能给患者带来药物治疗外的更多益处,且再梗发生率在PCI组有增加趋势。24个月随访发现,PCI组患者24个月内心绞痛的发生率低于药物组。OAT研究的亚组分析显示:对病情稳定的前降支完全闭塞患者行PCI治疗增加不良事件的发生[12];对亚急性心梗患者完全闭塞的血管行PCI治疗对心电稳定性没有良好影响[13];药物支架与金属裸支架均不能给IRA完全闭塞的患者提供药物治疗以外的益处[14]。TASCA-2研究[15]入选381例OAT研究中接受机械辅助治疗且病情稳定的患者,分为PCI治疗组和最佳药物治疗组,PCI组的手术成功率为92%,并发症为3%,围手术期心肌梗死9%。1年后PCI组血管开通率更高(83% 比 25%,P<0.0001),但两组LVEF的改善率无显著差异。上述研究结果提示对于发病>72小时且IRA完全闭塞的STEMI患者行PCI治疗并不会带来药物治疗以外的益处。

但另一些研究得出了与之不同的结论。一项荟萃分析收入5个临床试验共648例IRA完全闭塞的病例,其中342例接受PCI治疗,306例药物保守治疗,分析发现PCI组左室射血分数显著升高(+3.1%, P = 0.0004),左室舒张末容积指数(left ventricular end-diastolic volume index,LVEDVI)及收缩末容积指数(left ventricular end-systolic volume index,LVESVI)显著降低,分别降低-5.1 ml/m2(P = 0.020)和-5.3 ml/m2(P = 0.0005)[16]。在一个总病例数为36例的小型研究中,Silva等[17]将发病14天内STEMI患者分为PCI组和药物组, 6个月后随访发现,PCI组左室射血分数较药物组显著升高(20.76% 比 5.00%,P=0.012),但心梗面积及左室容量两者相似。Abbate等[18]荟萃分析收集了15年内10个研究(包括OAT、TOAT、DECOPI等)共3560例患者,心梗发病时间为1-26天(平均12天),平均随访了2.8年,1779例患者行PCI治疗、1781例患者药物保守治疗,两组死亡率分别为6.3%和8.4%,PCI组死亡率显著低于药物组(P=0.03),同时PCI组左室射血分数较药物组升高4.4%(P=0.009);PCI组LVEDVI和LVESVI分别较药物组下降7.0 ml/m2和7.5 ml/m2(P分别为0.008和0.004)。该荟萃分析提示晚期开通IRA对STEMI患者的心脏功能和生存率均有改善。.

由于上述研究结果的不一致,目前对发病时间大于72小时的STEMI患者的再灌注治疗尚存争议,需要更多的随机对照试验对这一问题进行更深入的研究。

4.指南对迟到STEMI患者再灌注治疗的建议。

4.1  ESC2012年发布的急性心肌梗死治疗指南[3]建议:

1)对临床或心电图证据表明存在持续性心肌缺血的患者,即使症状发生已超过12小时,仍应该考虑行再灌注治疗(I,C);

2)对症状发生12-24小时且目前情况稳定的患者,可以考虑行PCI治疗(IIb, B);

3)对于症状发生超过24小时、冠脉完全闭塞且没有持续性心肌缺血的稳定患者,不建议常规行PCI治疗(III,B)。

4.2  ACC/AHA2013年联合STEMI指南[4]建议,对症状发作12-24小时且同时存在有持续性缺血证据的STEMI患者应考虑行PCI(IIa,B)。

两个指南对迟到STEMI患者再灌注治疗的建议总体上是一致的。PCI治疗可以作为侵入性治疗策略的一部分,即在STEMI发病24小时后,如果IRA狭窄70-99%,仍可考虑行PCI治疗。

5.总结。

根据目前已有的临床研究结果及指南建议,对迟到STEMI患者是否再灌注治疗总结如下:对于迟到STEMI患者,首先明确其是否存在心源性休克、严重充血性心力衰竭、血流动力学或心电活动不稳定、持续性缺血等情况,如存在以上情况,即使发病已超过12小时,仍应行PCI;如果患者一般情况稳定,且发病在12-24小时内,可考虑PCI治疗;如果发病已超过24小时,但IRA未完全闭塞,则PCI治疗可作为侵入性治疗策略的一部分;如果发病超过24小时,患者病情稳定且IRA已完全闭塞,是行PCI治疗可由术者根据患者情况自行决定。迟到STEMI患者变异性很大,因此晚期再灌注治疗的获益也有很大差异,临床医师应个体化评估风险/效益比,并根据自己的判断及患者意愿决定是否行再灌注治疗。另外,更多的随机对照试验将有助于我们更好地制定迟到STEMI患者的再灌注治疗策略。

参考文献:

1. Rosamond W, Flegal K, Friday G, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2007 Update: A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation, 2007, 115:69-171.

2. Danchin N, Coste P, Ferrières J, et al. Comparison of Thrombolysis Followed by Broad Use of Percutaneous Coronary Intervention With Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Segment–Elevation Acute Myocardial Infarction Data From the French Registry on Acute ST-Elevation Myocardial Infarction (FAST-MI). Circulation, 2008, 118:268-276.

3. James SK, Atar D, Badano LP, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur heart J, 2012, 33: 2569–2619.

4. O’Gara PT , Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC, 2013, 61(4):e78–140

5. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.SHOCK Investigators. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock. N Engl J Med, 1999, 341:625–634.

6. Hochman JS, Sleeper LA, White HD, et, al. One-yearsurvival following early revascularization for cardiogenic shock. JAMA, 2001, 285:190–192.

7. No authors listed. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients: Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group. Lancet, 1994, 343(8899):742.

8. Busk M, Kaltoft A, Nielson S, et al. Infarct size and myocardial salvage after primary angioplasty in patients presenting with symptoms for <12 h vs. 12–72 h. Eur heart J, 2009, 30: 1322–1330.

9. Schömig A, Mehilli J, Antoniucci D, et al. Mechanical Reperfusion in Patients With Acute Myocardial Infarction Presenting More Than 12 Hours From Symptom Onset. JAMA, 2005, 293(23): 2865-2872.

10. Menon V, Pearte C, Buller C, et al. Lack of benefit from percutaneous intervention of persistently occluded infarct arteries after the acute phase of myocardial infarction is time independent: insights from Occluded Artery Trial. Eur Heart J, 2009, 30: 183–191.

11. Hochman J, Lamas G, Buller C, et al. Coronary Intervention for Persistent Occlusion after Myocardial Infarction. N Engl J Med, 2006, 355(23): 2395–2407.

12. Malek L, Reynolds H, Forman S, et al. Late coronary intervention for totally occluded LADs in stable patients after myocardial infarction: Results from the Occluded Artery Trial (OAT). Am Heart J, 2009, 157(4): 724–732.

13. Rashba E, Lamas G, Couderc J, et al. Electrophysiological Effects of Late Percutaneous Coronary Intervention for Infarct-Related Coronary Artery Occlusion. The Occluded Artery Trial - Electrophysiological Mechanisms (OATEP). Circulation, 2009, 119(6): 779–787.

14. Dzavík V, Buller C, Devlin G, et al. Angiographic and Clinical Outcomes of Drug-Eluting Versus Bare Metal Stent Deployment in the Occluded Artery Trial. Catheter Cardiovasc Interv, 2009, 73(6): 771–779.

15. Dzavík V, Buller C, Lamas G, et al. Randomized Trial of Percutaneous Coronary Intervention for Subacute Infarct-Related Coronary Artery Occlusion to Achieve Long-Term Patency and Improve Ventricular Function: The Total Occlusion Study of Canada (TOSCA)–2 Trial. Circulation, 2006, 114:2449-2457.

16. Appleton D, Abbate A, Biondi-Zoccai GG. Late percutaneous coronary intervention for the totally occluded infarct-related artery: a meta-analysis of the effects on cardiac function and remodeling. Catheter Cardiovasc Interv, 2008, 71(6):772-81.

17. Silva C, Rochitte C, Junior J, et al. Late coronary artery recanalization effects on left ventricular remodelling and contractility by magnetic resonance imaging. Eur Heart J, 2005, 26: 36–43.

18. Abbate A, Biondi-Zoccai GG, Appleton D, et al. Survival and Cardiac Remodeling Benefits in Patients Undergoing Late Percutaneous Coronary Intervention of the Infarct-Related Artery: Evidence From a Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. JACC, 2008, 51(9): 956-964.


    2015/7/29 9:21:27     访问数:1060
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