欧洲评分Ⅱ预测Stanford A型主动脉夹层患者孙氏手术后中期生存率的有效性

【摘要】 目的 评估欧洲评分Ⅱ能否有效预测A型主动脉夹层患者孙氏手术后的中期生存率。方法 90例行孙氏手术的A型主动脉夹层患者使用随机号码表法随机纳入研究。欧洲评分Ⅱ计算患者预测死亡概率(p),根据死亡概率将患者分为3组,组1:0<p≤5%。组2:5%<p≤10%。组3:p>10%。分别计算并比较3组患者的中期生存率。评估方法采用Kaplan—Meier生存分析法。欧洲评分的区分能力采用受试者工作特征曲线评价,校正能力采用Hosmer—lemeshow拟合优度评价。结果 截至2013年10月,随访87例,失访3例。随访时间(33.32±11.11)个月。死亡5例,组13例,组21例,组31例。Kaplan—Meier生存分析法3组生存率差异无统计学(P=0.054)。欧洲评价预测术后生存的ROC曲线下面积0.37,Hosmer—lemeshow拟合优度不佳(P<0.05)。结论 虽然欧洲评分Ⅱ在心血管外科领域是最新升级且应用最为广泛的风险评估系统,但其对A型主动脉夹层患者孙氏手术后中期生存率的预测效能不佳。未来需要一种专门预测主动脉手术患者预后的评分系统。

【关键词】欧洲评分Ⅱ 主动夹层 孙氏手术 生存率

he vMidafion of EuroSCOREⅡin predicting the mid-term outcome of patients undergoing Sun’S procedureforStanford type A dissection Chert Lei,Ge Yipeng,Zhu Junming,Liu Yongmin,Liu Wei,Li Chengnan,Sun Lizhong.Depart-merit ofCardiovascular

Surgery,Beijing Anzhen Hospital,AffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing 100029,China

Corresponding author:Sun L如hong Entail:lizhongsun@outlook.corn

【Abstract】ObjectiveEuroSCORE is a widely used objective risk scoring model.The aim of this study was to evaluatethe validation of EuroSCORE II in predicting mid.term survival after total aortic arch replacement with stented elephant trunkimplantation(sun’s procedure)forStanfordType Aaortic dissection.Methods Total 90 patients entered the study randomly.AUth。patientsunderwent aorticsurgeryusing totalaorticarchreplacementwith stentedelephanttrunkimplantation(Sun’s procedure).The patients were divided intothreegroupsbased on thepredicting mortality by EuroSCOREⅡ.Ggroup1:0<:P≤5%,Group 2:5%10%.Kaplan-Meiermethod was used to evaluate the long term sur”vival of three grouDs.Receiveroperating characteristiccurve was used to test discrimination of the EuroSCORE.Calibration Wasassessed with a Hosmer—Lemeshow goodness—offit statistic.Results87patientswere followed until October,2013.The meanfoUo.up time Was(33.32土1 1.1 1)months.Total 5 patients died during the follow-up time.Three patientsdied ingroup 1,2 Datients died in group 2 and 1 in group 3.There was no statistical difference for the mid—term survival rate between 3 groupsfP=0.054).ConclusionAhhough EuroSCORE11 is the newest risk model for cardiac surgery,it is not accurate whenit isappliedfor predicting mid·term survival after aortic surgeryshould bedevelopedin the future.

【Key words】EuroSCOREⅡAortic dissectionA new riskevaluating system specially designedfor aortic surgerySun’S procedureSurvival

   主动脉疾病,尤其是主动脉夹层,远期预后差,生活质量不佳。预测主动脉夹层患者外科手术后的预后十分重要。欧洲评分是目前世界上应用广泛的心血管外科风险评估系统,有报道可用于预测冠状动脉旁路移植术和瓣膜手术患者的远期预后,尚无用于主动脉手术的报道。本研究旨中评估欧洲评分Ⅱ是否能够有效预测A型主动夹层孙氏术后患者的中远期生存率。

资料和方法

2009年2月至2012年2月,90例A型主动脉夹层行孙氏手术患者随机纳入研究。随机方法采用随机号码表法抽取样本。根据本单位实际手术量设计400个编码,建立随机号码表,患者基本数据进人随机抽样数据库。在随机号码表上规定抽样的起点和抽样的顺序。依次从随机号码表上抽取样本号码,一直到抽满为止。入选抽样数据库标准:A型主动脉夹层,且累及主动脉弓,需要行孙氏手术(全主动脉弓替换+支架象鼻)。排除标准:合并妊娠、自身免疫性疾病患者。患者年龄(41.79 ±12.83)岁;男78例,女12例。高血压病史49例,心脏二次手术32例。体外循环(191.53±42.47)min,选择性脑灌注(23.64±7.49)min。应用欧洲评分Ⅱ系统,参照文献的方法[1]计算所有患者死亡概率(P)。根据预测死亡概率将患者分为3组,组1:0<p≤5%。组2:5%<p≤10%。组3:p>10%。

采用静吸复合麻醉,全身深低温(鼻咽温25℃),下半身停循环加低流量选择性脑灌注。术中通过4分支人工血管的灌注分支和右腋动脉插管分别灌注上、下半身,保护大脑和脊髓。右锁骨下方做腋动脉插管切口,游离腋动脉。胸部正中切口,游离头臂动脉。通过右腋动脉和右心房插管建立体外循环,经右上肺静脉插左心引流管,开始体外循环,全身降温。阻断并切开升主动脉,经左、右冠状动脉开口灌注冷血心脏停搏液保护心肌。先行近心端操作,即主动脉瓣成形或置换、主动脉窦重建、主动脉根部替换。当鼻咽温度降至25。C时,暂停体外循环,取头低位,阻断头臂动脉,行低流量选择性脑灌注,灌注流量5~10 ml·kg-1·min-1。于左锁骨下动脉开口远端横断主动脉,将直径24~30mm带支架人工血管插入降主动脉真腔,吻合4分支人工血管远端与胸降主动脉,然后通过灌注分支插入动脉供血管,排气后恢复胸降主动脉血流灌注,再依次完成左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉近端与带分支人工血管的吻合。排气后开放头臂动脉,阻断近端人工血管,恢复体外循环并开始复温,端端吻合带分支人工血管近端与升主动脉。再次排气后开放阻断钳,心脏复苏,完成手术。随访采用门诊、信件或者电话随访的方式,内容包括:是否生存,如生存,收集近期主动脉CTA复查结果;如死亡,记录具体死亡时间和原因。应用SPSS 16.0软件完成统计学分析。生存率比较采用Kaplan.Memr生存分析法。欧洲评分评价效能的高低采用受试者工作特征曲线(ROC)和Hosmer—lemeshow拟合优度检验。

结果

87例随访(33.32±11.11)个月,基本资料详见表1。

5例死亡。其中组t死亡3例,分别死于术后10、13、17个月;组2中1例术后3个月死亡;组3中1例术后54个月死亡。死于二期行全胸腹主动脉替换术1例,主动脉相关疾病3例,死因不详1例。3组患者的生存曲线见图1。组1(低危,P≤5%)患者的4年生存率为85%左右,反而低于中危和高危患者组。根据Kaplan—Meier生存分析,3组生存率差异无统计学意义(P=0.054)。欧洲评分Ⅱ预测中期生存的ROC曲线下面积0.37(图2),Hosmer.1emeshow拟合优度不佳(P<0.05)。



讨论

累及主动脉弓的A型主动脉夹层是一种灾难性疾病,往往需要急诊手术。孙氏手术(全主动脉弓替换+支架象鼻)是治疗累及主动脉弓的A型主动脉夹层的重要手术方法,近、中期结果较好,可以成为治疗A型主动脉夹层的标准手术方法[2]。欧洲评分是一种比较客观的心血管手术风险评估系统,设计初衷为预测心脏手术后患者的院内死亡,目前应用较为广泛,应用范围已经拓展。有文献报道欧洲评分可预测经皮冠状动脉球囊成形术+支架和经皮主动脉瓣置换术的院内结果[3-4]和心脏手术患者的远期生存率[5-6]。

预测心血管手术患者的预后有着重大的意义,能够帮助医生提高手术技术,改进手术方式,改善患者的预后。目前,预测主动脉手术远期预后的文献较少,有文献报道欧洲评分Ⅱ预测主动脉手术的院内结果效果不佳[7]。原因可能与欧洲评分Ⅱ涉及的危险因素大部分与冠心病和瓣膜病有关,与主动脉疾病有关的危险因素很少。本组结果显示,欧洲评分Ⅱ预测孙氏手术后患者中远期预后效果不佳,低危患者,即P≤5%者4年的生存率为85%左右,反而低于中危(5%10%)患者组。一般来说,评分系统的区分能力采用接收者工作特征曲线(ROC)评价,校正能力采用Hosmer—lemeshow拟合优度检验评价。ROC曲线下面积大于0.8为优秀,大于0.75为优良,大于0.7为中等,0.6~0.7为差,0.5~0.6为极差,小于0.5为无意义[8]。Hosmer—lemeshow拟合优度检验计算日值和c值,是一种变换了的卡方值,其计算方法包含了死亡和存活两种状态下的统计学信息[9]。欧洲评分Ⅱ预测中期生存的ROC曲线下面积仅0.37,提示Hosmer—lemeshow拟合优度不佳。以上结果说明欧洲评分Ⅱ整体预测主动脉手术预后效能不佳。根据随访结果,本组大部分患者死于主动脉相关并发症。这部分患者往往由于主动脉全程增粗扩张,一期行孙氏手术后往往需要尽快行二期全胸腹主动脉替换术,但多由于患者自身原因不能及时接受全胸腹主动脉手术而导致主动脉破裂死亡。罹患主动脉疾病患者的远期预后取决于主动脉病变程度、范围、手术方式,显然欧洲评分Ⅱ不能反映这些差异。这也是欧洲评分Ⅱ预测孙氏手术后患者的中期预后效果不佳的主要原因。

综上所述,欧洲评分Ⅱ预测孙氏手术后患者的中期预后效果不佳,临床急需一种能够有效预测主动脉手术近、中期预后的风险评估系统。

参考文献

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    2015/7/28 16:58:07     访问数:1746
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