冠心病合并颈动脉狭窄的治疗

严重冠心病合并重度颈动脉狭窄的治疗至今仍是心血管外科医师面临的重要问题。2009年1月至2011年12月,收治23例严重冠心病合并颈动脉狭窄患者。根据患者两处病变病情严重程度采取同期或分期冠状动脉旁路移植术(CABG)和颈动脉内膜剥脱术(CEA)治疗。

临床资料

本组男16例, 女7例。年龄53~82岁,平均(65.9±4.0)岁。其中稳定型心绞痛12例,不稳定型心绞痛11例;陈旧性心肌梗死5例。心功能(NYHA)Ⅱ-Ⅲ级21例, Ⅳ级2例。冠状动脉造影发现左主干病变3例,4支病变3例,3支病变17例。合并二尖瓣关闭不全患1例。所有患者射血分数>0.40。10例有一过性脑缺血症状, 7例陈旧性脑梗病史。超声检查和颈动脉血管CT成像(CTA)或数字减影成像(DSA)证实所有患者至少有一侧颈动脉窄(直径狭窄率>70%), 脑超声和颅内段CTA或DSA均提示病变侧颈动脉颅内段流出道通畅,其中并发溃疡性斑块5例,颈动脉软斑8例,颈总动脉颈内动脉连续性硬斑块10例。6例双侧颈动脉明显狭窄。围术期高血压18例, 高脂血症15例, 糖尿病9例。

冠状动脉造影和超声心动图检查判断冠状动脉狭窄的位置、数量、狭窄程度、侧支代偿情况、左心室大小和功能以及是否合并室壁瘤或瓣膜疾病。颈动脉超声、脑超声、颈动脉CTA、头部MRI和MRA检查明确颈动脉狭窄程度、斑块性质、有无新发脑梗、远端颅内段动脉有无狭窄或闭塞、前后交通开放情况,结合患者症状是判断病情的关键。

患者入选标准为:(1)均参照北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验研究(NASCET)方法测量,有脑血管意外病史或有短暂脑缺血症状者,单侧或双侧颈动脉直径狭窄率>50% ;无脑血管疾病病史、无脑缺血症状, 但单侧或双侧颈动脉直径狭窄率>70%。(2)2支或3 支冠状动脉病变或左主干病变,左心室射血分数>40%, 靶血管条件良好(直径>1.5mm)。 排除1个月内有患侧脑梗塞;影像学检查提示患侧颈动脉颅内段动脉闭塞或重度狭窄;冠状动脉造影有弥漫性狭窄,靶血管细直径<1.5mm;心功能差,左心室射血分数<40%;全身情况差或有其他手术禁忌证的患者。

比较颈动脉和冠状动脉病变严重程度,先处理严重者,尽可能行分期手术缩短手术时间。如患侧颈动脉狭窄严重,但颅内段通畅且前后交通开放好,患者无症状无需先行处理;颈动脉和冠状动脉病变均严重者同期手术。先期处理冠状动脉病变者除非同期处理心脏其他病变,否则尽可能行不停跳冠状动脉旁路移植手术,术中保持血压的稳定;先期行颈动脉手术者术中预防颈动脉窦刺激,尽可能缩短手术时间。如患者恢复顺利,首次手术1~2周后即可行另一手术。双侧颈动脉病变患者,第一次手术均只处理病变更严重侧。

手术方法:CEA手术患者均在气管内插管静脉复合全身麻醉下施行手术, 患者仰卧位, 肩部和颈部垫高, 头转向非手术侧, 并固定。如有条件最好能进行术中大脑中动脉监测,沿胸锁乳突肌前缘切开皮肤8~10 cm, 经皮下及颈阔肌,游离并剪开颈动脉鞘,游离出颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉, 分别于颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉套3 根阻断带, 依次阻断颈内动脉、颈总动脉和颈外动脉。全身肝素化前,常规测量颈内动脉反流压,桡动脉血压120/80mmHg左右(1mm Hg=0.133 kPa),反流压>40mmHg,基本不用颈动脉内转流管,反之则应用。颈动脉阻断后将桡动脉收缩压提高至140~150mmHg。自颈总动脉至颈内动脉切开动脉外膜, 保持内膜完整, 沿动脉管壁剥离内膜。彻底去除管壁上残存的内膜片和碎屑, 并用肝素盐水反复冲洗, 保证无游离的内膜残片附着。修整创面后缝合动脉切口, 6-0 prolene 线缝合,排气后关闭切口,依次开放颈外动脉、颈总动脉和颈内动脉。如果颈内动脉和颈总动脉直径差别大,可应用大隐静脉或涤纶片进行补片成形。伤口常规放置细塑料管引流。

冠状动脉旁路移植术经胸骨正中切口,采集桡动脉、乳内动脉或大隐静脉,基本采用非体外循环下CABG。使用肝素, 维持全血激活凝血时间( ACT ) 250 ~300 s。找到靶血管后用Guidant ( 美国CTS 公司)或Octopus ( 美国美敦力公司) 固定器局部固定, 切开目标血管后置入分流栓。根据目标血管的位置和血管旁路的长度相应采用单支、序贯、T形或Y形血管旁路。远端吻合采用7-0或8-0线连续缝合, 近端吻合采用6-0线连续缝合。近端吻合于主动脉处用4.5mm 或4.0mm 打孔器打孔。心脏大且心功能差和同期二尖瓣置换术的患者采用体外循环下CABG。

结果

7例同期行CEA和CABG,其中2例心脏大且心功能差,1例同时行二尖瓣置换;13例先期行CABG后行CEA;3例患者先行CEA后行CABG。

同期手术患者中1例患者颈动脉脉剥脱完成时出现大面积心梗,经立即建立体外循环行CABG,术后1天因不能维持循环死亡。余围手术期未发现持续和短暂全身和局部神经系统并发症,无心绞痛和心肌梗死发生。

23例患者均行单侧CEA,均未使用颈动脉转流管,2例患者颅内前后交通建立差者术中监测大脑中动脉,平均颈动脉阻断(average:15.8±4.5,range:3-22)min;体外循环(135.4±27.3) min。同期手术者均先行CEA,完成后再增加肝素剂量行CABG。平均旁路移植血管3.2支。2例患者体外循环下行CABG,其中1例同时行二尖瓣置换,1例CABG前出现心肌梗死。

术后6个月复查未发现持续和短暂全身和局部神经系统并发症,无心绞痛和心肌梗死。颈动脉超声和心脏超高速CT血管成像检查显示,血管化部位血流通畅,狭窄的颈动脉得到解除。

讨论

动脉粥样硬化性颈动脉病变和冠心病具有相同的致病因素。近年来,国内外有文献报道冠状动脉粥样硬化的程度与颅外段颈动脉粥样硬化程度密切相关。回顾性调查显示,严重冠脉病变患者中颈动脉狭窄(≥50%)行CABG时卒中发生率为9.2%,无颈动脉病变者仅为1.9%;反之先行CEA,围术期心肌梗塞为6.5%。故有学者认为同期行CEA和CABG对于减少围手术期死亡和并发症的发生可能具有一定优势,并且可以总体减少手术费用,缩短住院时间。但最近几年的临床研究发现,CEA和CABG同期手术结果并不如令人满意,与分期手术相比较,同期手术的脑梗塞发生率和死亡比例高于分期手术。Naylor 等的回顾性荟萃分析提示, 同期CEA和CABG、 先CEA后CABG和先CABG后CEA患者的围手术期的卒中、心肌梗死和死亡的综合发生率为10%~12%,组差异无统计学意义。这说明此类患者病情重,个体变化大,对于某一患者不能按部就班地说同期或分期方案好,应该针对患者的冠状动脉和颈动脉的具体病变情况,避轻就重地采取个性化的治疗方案。我们据此原则选择本组患者治疗方案,冠心病和颈动脉狭窄,两者相比,先处理严重者,均严重则考虑同期手术,同期手术先行颈动脉内膜剥脱术,如担心冠状动脉情况不稳定则先经胸或腹股沟行动、静脉插管以保障心脑血管灌注。

以往我们对单纯无症状单侧颈动脉严重狭窄患者进行CEA,术中测量发现颈内动脉反流压较多在50mmHg及以上。这说明患者颅内交通开放良好,代偿该侧大脑血供充足,因此暂不出现任何症状。个别患者甚至可达80mmHg左右(此时上肢收缩压为120mmHg左右),神经内科医生有观点认为此类代偿极好无症状的病人不用手术治疗,我们认为如动脉硬化进展,该侧颈动脉狭窄严重近乎闭塞时不应再等待,怎么说两侧颈动脉供血也比一侧颈动脉供血更安全,何况此时手术脑卒中风险也降低。此类患者同时合并冠心病者,建议先行CABG,再考虑行CEA,不必同期行CEA和CABG增加患者手术风险;围手术期注意保持血压稳定并适度行降脂、祛聚或抗凝等治疗。Naylor等最新文献回顾和荟萃分析[6]认为,合并无症状单侧颈动脉狭窄冠心病患者进行心脏手术后,同侧卒中发生率2.0%,各种程度卒中发生率为2.9%,卒中发生率不随颈动脉狭窄程度加重而增加。但对于合并无症状双侧颈动脉病变的冠心病患者行心脏手术后,卒中发生率高达6.5%。

对颈动脉狭窄采取腔内治疗还是手术治疗仍在探讨。目前腔内治疗发展迅速,但国际公认的金标准治疗方案仍为CEA,颈动脉支架(CAS)治疗尚不能完全替代CEA,特别是对于解剖不适合,斑块性质为溃疡性斑块\软斑及连续性硬斑患者。故本组患者均采用CEA治疗颈动脉狭窄。依据“NO TOUCH”原则确定,非体外循环CABG可避免体外循环所致的全身系统性炎症的影响;还可降低主动脉插管等操作所致的脑栓塞风险。当然对于心功能不好,心脏较大的患者还是进行体外循环插管始终保证术中心脑灌注为宜。我们认为,术中是否使用颈动脉转流管主要取决于患者前后交通开放情况和病变范围,即颈内动脉反流压和颈动脉预计阻断时间。术中测量反流压40mmHg以上(上肢收缩压120mmHg左右),病变范围小而阻断时间短者基本不用颈动脉转流管,因为转流管操作同时会增加阻断时间,甚者脑栓塞风险。

总之,本组结果提示,依据患者冠状动脉、颈动脉、颅内动脉和全身情况评估,采取个性化的治疗方案,分期或同期快速、有效地重建心肌和脑部血运,有助于降低该类患者死亡和并发症发生率。


    2015/7/21 11:41:05     访问数:3540
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2015/7/22 14:14:28
张永华:很好,学习了。
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