慢性下肢静脉疾病诊断的争议和共识

   一、概述:

  慢性静脉疾病(chronicvenousdiseasesCVD)是指因静脉的结构或功能异常而致静脉回流不畅、压力过高而致的临床综合征。CVD是血管外科最常见疾病,占60%以上。在中国,下肢静脉疾病的患病率为8.89%,其中静脉性溃疡占1.5%。CVD纳入了疾病早期的患者,对早期治疗及延缓疾病进展具有重要意义。

  二、导致CVD的发生因素:

  (一)静脉返流:静脉瓣膜功能不全;(二)静脉回流障碍:近端静脉阻塞(DVT、PTS、IVS、BCS等);(三)先天发育异常:K-T综合征等;(四)遗传因素:目前未发现明确的遗传特定因素,但家族聚集现象表明CVD与遗传有关;(五)其他因素:静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全。

  三、发病机制

  CVD的主要病理生理改变:(一)静脉高压1、静脉瓣膜功能不全(占70%~80%):瓣膜本身的病变:伸长、撕裂、变薄及瓣叶黏附等,以及静脉壁结构改变,静脉管壁扩张所致。2、静脉回流障碍可由先天性或后天性因素导致。3、腓肠肌泵功能不全腓肠肌的收缩可排出超过小腿总容量60%的静脉血。(二)炎症慢性炎症反应,导致静脉瓣膜、静脉壁和微循环进一步受损,加重静脉反流,使静脉压力持续增加。(三)静脉微循环受损,静脉高压传递至微循环,致毛细血管床变形以及内皮间隙增宽、通透性增高,组织间隙液体、代谢产物等聚积,引起皮肤病理性损害。(四)遗传易感性1、家族发病的聚集现象双亲有CVD病史的,后代发病率可高达90%;单亲有CVD病史的,后代发病率为25%;而无家族史的,后代发病率仅20%。2、目前还未发现明确的遗传特定基因。

  四、诊断

  主要依靠病史和体检,有时需要借助于无创、有创检查,包括:超声、静脉体积描记、CTMR、静脉造影、测压等,这些辅助检查对于鉴别病变类型、评估严重程度、解剖部位、血流动力改变、指导治疗意义重要。

  下肢返流性静脉疾病的诊断

  (一)诊断方法

  1、病史询问和体检:通过详细的病史询问和体检,了解疾病的临床症状和体征。

  2、功能试验:包括大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)即屈氏试验,用来判定隐股静脉瓣膜、大隐静脉瓣膜功能。深静脉通畅试验(Perthes试验)即潘氏试验,用来判断深静脉是否通畅。交通支瓣膜功能试验(Pratt试验)。

  3、彩色多普勒超声检查:是下肢静脉疾病首选的辅助诊断手段,能够明确有无静脉阻塞和反流,为诊断提供可靠的依据。

  彩色多普勒超声通过对返流时间的测定(美国血管外科协会、美国静脉论坛公布的指南:1A级推荐,CEAP分级C5-C6患者的1B级推荐)对返流程度进行量化:0.5S~1.0S之间,可诊断有返流;>1.0S为轻度返流;>2.0S为中度返流;>3.0S为重度返流。

  4、体积描记检测:间接反映其总血管床血液流入/流出量的变化,对静脉阻塞性病变有较大的判断能力,并可提示静脉阻塞的存在和严重程度及侧支循环建立程度。

  5、下肢动态静脉压(ambulatoryvenouspressure,AVP):检查静脉高压,国内部分医院还在应用。

  6、下肢静脉DSA造影(顺行、逆行):直观反映出下肢静脉的形态和病变部位,是静脉系统病变最可靠的检查方法,对于深静脉瓣膜功能不全、静脉畸形的诊断具有不可替代的地位。目前是临床很多情况下常规选用的诊断方法。但中国专家共识中指出:不应作为常规检查,推荐适用于彩超高度怀疑、诊断尚不明确、需要介入治疗的病例。

  7、CT静脉造影(CTV)和磁共振静脉造影(MRV):用于阻塞性静脉疾病的诊断,如DVT、IVS以及先天性静脉畸形的诊断。具有简便易行,空间分辨率高、假阳性率低等特点。

  8、D一二聚体检测:用于筛查急性DVT。D一二聚体正常时,基本可排除急性深静脉血栓,其阴性预测值可达97%。

  (二)上述方法目前存在的问题和争议

  1、屈氏试验和潘氏试验能否仍然作为诊断和指导治疗的依据?

  他们作为下肢静脉疾病检查方法,传统经典,已有近百年历史。但是大隐静脉瓣膜功能试验用于判定隐股、大隐静脉瓣膜功能,不能说明静脉曲张是原发还是继发性,无法判明病因。深静脉通畅试验只能判断深静脉是否通畅,不能确定部位、范围和程度、不能排除深静脉倒流性的可能,有假阴性或假阳性。因此,上述两项试验仅作为初步筛选,不能作为诊断治疗依据。

  2、彩色多普勒血管超声能否替代下肢深静脉造影?

  目前,彩色多普勒血管超声是下肢静脉返流性疾病首选的辅助检查手段。它直接观察下肢静脉走行、有无血栓,检测深静脉返流速度、持续时间,评价深、浅、交通静脉三个系统的结构及血流状态。但对于小腿静脉,由于其解剖复杂、变异多、管径小及血流缓慢,彩超的准确性不高,不如静脉造影,故如需进一步了解小腿深静脉有否病变,则需作静脉造影检查。对于盆腔内静脉,受肠道气体的影响,较难准确地显示髂静脉情况。

  3、下肢静脉DSA造影的优缺点

  下肢静脉顺行、逆行造影检查结果直观、系统,可以完全了解静脉有否畸形、阻塞、瓣膜功能、交通静脉功能、腓肠肌静脉功能及大小隐静脉形态等信息,但此检查有创、不宜重复,不能反映静脉病血流动力学改变。因此,原则上术前应将彩超和下肢静脉造影相结合,取长补短,能够更加明确诊断。

  (三)CVD的CEAP分级:

  CEAP分级于1994年美国静脉论坛发表,是慢性静脉疾病的诊断和分级体系。

  1、具体内容:C:临床表现;E:病因分型;A:按解剖部位;P:病理生理特点。其中C按临床表现的严重程度分为C0~C6级:C0:有症状,无体征;C1:毛细血管扩张,网状静脉;C2:静脉曲张;C3:水肿;C4:皮肤改变,包含2个亚型:即C4a[色素沉着和(或)湿疹];C4b(色素沉着、脂质硬皮病);C5:皮肤改变+愈合性溃疡;C6:皮肤改变+活动性溃疡。E:病因分型分为:遗传性:EC;原发性:EP;

  继发性:ES。A:按解剖部位分为:AS:浅表静脉,AD:深静脉,AP:交通静脉P:病理生理特点分为:PR:返流,PO:梗阻。

  2、对CEAP的评价:

  通过对手术前后症状、体征、功能变化,科学评价手术效果;临床实用性、可操作性强;准确反映严重程度、病变范围。存在不足:临床分级意义含糊、界限不清、解剖分段复杂;病理生理分类不适用于慢性静脉功能不全的动态变化、无法量化评分。

  (四)静脉临床严重程度评分(thevenousclinicalseverityscoreVCSSRutherford2000年)

  包括10个评估项目:疼痛、水肿、静脉性跛行、色素沉著、脂质硬皮病、溃疡、溃疡直径、病期、复发及数量。每项0~3分(无、轻、中、重),总分为0~30分,分值低说明病情较轻,分值高说明病情较重。VCSS更全面反映静脉病变情况。

  (五)我国的CEAP分级

  特点:化繁为简。暂时舍去CEAP分级中E的分类,暂时改为“静脉病变严重程度(即CEAP中的C.临床分类)-病变部位(暂用中文表示)-阻塞(0)和(或)反流(R)程度”。例如:仅有轻度静脉曲张和踝部水肿的大隐静脉反流患者的CEAP分级描述为:C1-大隐-R1。

  髂静脉受压综合征的诊断

  髂静脉受压综合征(iliacveincompressionsyndrome,IVCS)系指髂静脉被髂动脉压迫,导致腔内粘连、狭窄或闭塞,从而发生系列临床症状的综合征,又称May–Thurner、Cockett综合征。IVCS发生率在20%~34%

  (一)髂静脉受压的解剖因素

   1、右髂动脉压迫:髂动脉位于静脉前方,对静脉产生持续性、搏动性压迫;2、腰椎的作用:腰椎(L4~L5):位于静脉后方,骨性结构固定,部分患者因退行性变,加重对髂静脉压迫;3、病理改变:(1)长期、持续性、前后方压迫管腔内形成轻重不等、形状不同的粘连结构(Spur);(2)慢性进展性病理改变过程;(3)髂静脉被压迫部位、受力点、时间长短不同,病理多样性,在静脉造影表现上形态多样性。

  (二)髂静脉狭窄常用的检查手段及特性

  1、超声(DuplexUltrasound):缺点:由于位置深、肠道气体、肠道蠕动对血流信号的影响,髂静脉显示困难。

  2、腹部和盆腔增强CT

  优点:清楚显示病变血管、动脉、腰椎,在影像上防止漏诊、误诊。清楚显示侧枝血管的扩张情况;排除外压原因:如肿瘤、血肿。

  3、下肢静脉造影(Contrastvenography)

  方式有顺行造影和股静脉插管造影。尤其是插管造影仍是检查髂静脉压迫综合征的最常用方法。

  存在问题:显示的是二维图像,在静脉受压之后,静脉管腔的变化多样化、受压的局部形态变化大如直径变扁宽,依靠单一的投射角度计算的狭窄度不准确,需要多角度造影,造影剂量大,不同的角度造影,狭窄程度不同。

  4、腔内血管超声(IntravascularultrasoundIVUS)

  通过鞘管将超声探头送入静脉,通过髂静脉后,探头缓慢后撤来收集静脉影像。结果优于静脉造影:至少1/4的患者造影正常,但IVUS显示狭窄;从评估狭窄程度、范围方面是最准确方法;可以观察腔内病变的细节:隔膜、小梁样结构。存在不足:未普及、花费大;单靠腔内超声无法完成腔内诊断及治疗,必须结合静脉造影。

  5、压力差测定:能否有效判断病变程度?

  标准:远近端压差>7cmH2O需要治疗;肯定其有效理由:存在压力差说明狭窄存在,且未能有效代偿,是治疗适应症的标准之一;否定理由:与动脉压不同,静脉压易受体位、呼吸等影响,平卧位压力不能反映站立位时的压力。

  (三)髂腔静脉支架置入的指南(2014年欧洲心血管及介入放射学会CIRSE)

  关于诊断问题:1、评估形态学变化静脉造影的诊断:(1)解剖学的改变、侧支的出现,提示髂静脉狭窄或闭塞,意义重要,但不能提供血流动力学变化;(2)腔内超声:在评估髂静脉狭窄程度及范围方面更精确,同时较直观显示腔内病变,诊断的准确性目前最高;(3)CTV或MRV:无创,可显示血管外病变,如肿瘤等,目前成像还不十分完美,但将来可代替静脉造影。2、评估血流动力学:检测运动状态下狭窄或闭塞远近压力差被认为是狭窄诊断依据,但通常因压差低于2~3mmHg,很难准确的测量。

  深静脉血栓后综合征(PTS)的诊断

  如果急性DVT治疗不恰当或不彻底,则遗留慢性静脉功能不全。DVT确诊后2年,PTS发生率20~50%;6~10%发展为严重的PTS。

  (一)诊断:DVT后3~6月,由于静脉返流和回流障碍,出现不同程度的患肢胀痛、水肿、静脉曲张等,严重者出现皮肤营养性改变、下肢溃疡。即可确诊。此时,无需其他检查来辅助诊断。

  (二)PTS的程度评判标准

  目前三种专用于PTS的评分包括Brandjes评分、Ginsberg评分和Villalta评分。不同的PTS研究中,常采用不同的评分系统,导致其结果差异性较大,缺乏可比性,更不能用于荟萃分析。2008年在维也纳召开的第54届国际血栓与止血学会科学和规范委员会会议,Villalta在1994年所提出的PTS评分方法重新获得了认可和推荐。

  Villalta评分的评估指标:5项临床症状:沉重、疼痛、痉挛、瘙痒、感觉异常;6项临床体征:胫前水肿、皮肤硬结、色素沉着、静脉曲张、潮红、小腿挤压痛;每项指标分:无、轻、中、重,评分为0、1、2、3分;总分若0-4分,无PTS;5-9分,轻度PTS;10-14分,中度PTS;≥15分或皮肤溃疡形成,重度PTS。

  研究证实:Villala评分具有良好的有效性、评判者间信度,并在几个重要的研究中获得了应用。但有效性和可靠性仍然需进一步的研究证据。局限性:可评定DVT后是或否PTS及其严重度,但不能反映是因静脉阻塞还是血液逆流所造成;在病程的某个时间点得到的评分,病程的不同时间点的评分结果可能不同。


    2015/7/4 15:29:47     访问数:1271
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