经导管直接溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成

作者:张彦舫[1] 李勇[1] 
单位:广东省深圳市人民医院[1]

【摘要】目的 评估经导管直接溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成的临床疗效及安全性。方法 48例急性下肢深静脉血栓形成患者,行经导管直接溶栓治疗,均接受尿激酶溶栓治疗。治疗后,以健患肢周径差指标及血管通畅程度为评价标准,随访6月。结果 治疗疗效为:优13例(29.5%),良25(46.7%),中9(21.9%),差1例(1.9%)。无大出血及肺栓塞等并发症发生, 8例患者溶栓过程中发生血尿,但停用尿激酶后好转。结论 经导管直接溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成疗效好而且安全。

【关键词】深静脉血栓形成;经导管直接溶栓;尿激酶

Catheter-directed thrombolysis for acute lower extremity deep venous thrombosis

LI Yong, ZHANG Yanfang, SHEN Xingying, KONG Jian, DOU Yongchong, LIN Zhenwen. Department of Interventional Radiology, Shenzhen People,s Hospital, the Seccond Affiliated Hospital of Jinan University, Shenzhen 518020, China 

【Abstract】 Objective:To evaluate the clinical efficacy and safety 0f Catheter-directed thrombolysis(CDT) for acute lower extremity deep venous thrombosis(LEDVT).Methods: 48 patients with acute LEDVT underwent CDT,allthe 48 patients accepted urokinase thrombolysis. The circumferences of the normal and affected limbs ,and the venography of the affected limbs were measured before and after treatment, which to evaluate the clinical efficient of the treatment. The patient were follow-up for 6 months. Results: 0ut of 48 cases,13 cases presented with excellent efficacy,25 cases with good efficacy,9 cases with mild efficacy and 1 cases with no change.And there were no complication of pulmonary embolism and serious hemorrhage,but 8 patient were suffered hematuria which stopped when the urokinase was withdrawed。 Conclusion:CDT for LEDVT is effective and safe.

【Key words】lower extremity deep venous thrombosis; Catheter-directed thrombolysis;urokinase

   下肢深静脉血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis,LEDVT)是一种临床常见病、多发病,严重影响患者的下肢功能和生活质量,肺动脉栓塞并发症甚至危及生命。随诊血管腔内技术的发展,介入治疗已越来越广泛的应用于LEDVT的临床治疗,本文报道我院经导管直接溶栓治疗48例下肢深静脉血栓形成,旨在探讨其临床应用价值及安全性。

1、材料和方法

1.1 临床资料 48例患者均为单侧发病,左下肢有38例,右下肢10例,男21例,女27 例;年龄25-68岁,平均(36±12)岁。发病至介入治疗的时间为2-10天,平均(5.6±2.3)天。其中中央型18例,混合型30例,致病原因包括:长期卧床5例、妊娠及流产后8例、下肢骨折术后10例、肿瘤患者7例、无明显致病因素者18例。患者均表现为下肢肿胀,以活动或久坐后明显,部分患者伴不同程度的左下肢疼痛。全部患者均经典型临床表现、D-二聚体检测、下肢静脉彩超、下肢静脉顺行造影确诊。

1.2 治疗方法

1.2.1 下腔静脉滤器植入术

48例患者均先接受下腔静脉滤器植入。下腔静脉滤器类型:临时型滤器44例,永久型滤器4例;其中3例放置永久型滤器患者为恶性肿瘤患者,预计生存期小于1年,1例为80岁高龄体弱患者。

48例均经健侧股静脉途径穿刺,在导丝引导下将5-F猪尾导管送至健侧髂总静脉,先行下腔静脉造影,以明确下腔静脉远心端有无血栓、髂总静脉开口的大致位置及双肾静脉的开口位置。确定双肾静脉开口位置并作好标记。滤器一般放置于肾静脉开口下缘水平以下的下腔静脉内。

1.2.2  经导管直接溶栓术

48例LEDVT患者,在术前均行患侧顺行静脉造影,明确静脉血栓位置、范围,患侧深浅静脉走形及侧支循环等情况,再行经导管直接溶栓治疗。

方法:采用Seldinger技术穿刺健侧股静脉后,应用5F-Cobra经健侧股髂静脉、下腔静脉选择性插入对侧髂总静脉、髂外静脉至股腘静脉,通过导管导丝交换,将溶栓导管置入血栓内进行溶栓治疗。溶栓药物为尿激酶,每日60-100万单位,由微量泵经导管缓慢灌注,药物分为4组,每组4-6小时泵入,中间间隔1小时。溶栓期间,间隔24小时经导管造影,了解溶栓效果并调整溶栓导管的位置。并监测凝血功能,主要监测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)及国际标准化比值(INR)。每日测量肢体患侧及健侧髌骨上下15公分处周径,取其平均周径差值,并作记录。

1.2.3  髂股静脉成形术及支架植入术 

48例患者中,有5例患者经溶栓治疗血栓充分溶解后,可显示患侧髂股静脉狭窄严重或闭塞,符合髂静脉综合症诊断,后对于其中3例行球囊扩张术,2例扩张后疗效不显著患者行支架植入术。

1.2.4  抗凝治疗

住院期间,所有LEDVT患者,均接受低分子肝素钙抗凝0.3-0.4ml 皮下注射 每12小时一次。并予肠溶阿司匹林 100mg口服,1天1次,同时给予低分子右旋糖酐、丹参等改善微循环药物辅助治疗,每日复查凝血功能。出院前复查B超和下肢静脉顺行造影。出院后口服华法令3-6月,定期复查凝血功能,调整药物剂量。

1.3 疗效评估

治疗结束后和出院后6个月时,根据体检和造影复查结果判断疗效。将疗效分为4级:优:患肢周径、张力、活动度基本正常,周径差≤1.0 cm,造影示血流全部恢复或基本恢复,侧支循环血管消失,对比剂无滞留,管壁光滑;良:患肢周径、张力、活动度接近正常;周径差≤1.5 cm,造影示血流大部分恢复,有少量侧支循环血管,对比剂无明显滞留,管壁较光滑;中:患肢周径、张力、活动度有较明显改善;周径差≤2.0 cm,造影示血流部分恢复,有较多量侧支循环血管,对比剂有轻度滞留,管壁欠光滑;差:患肢周径、张力、活动度无明显改善,周径差>2.0 cm,造影示血流无恢复;有大量侧支循环血管.对比剂有明显滞留,管壁不光滑。评级为优、良、中者为治疗有效,评级为差者治疗无效【1】。

2、结果

48例患者中,疗效评估优者13例(27.08%),良者25例(52.08%),中者9例(18.75%),仅有1例患者溶栓后无效,占2.08%。48例患者中,无1例出现严重内脏或神经系统出血并发症,仅有8例患者溶栓过程中,出现血尿,停止尿激酶后,患者血尿停止。下腔静脉滤器植入48例,其中临时滤器44例,永久性滤器4例,44例临时滤器全部取出,无一例出现滤器移位或出现下腔静脉损伤,无一例患者出现肺栓塞。

3、讨论

DVT的主要治疗目的是防止肺栓塞及预防血栓后综合征。LEDVT传统治疗方法包括抗凝、全身溶栓及手术取栓均存在血栓清除不彻底、出血并发症、血栓易复发等特点。放置下腔静脉滤器可以有效的防止肺栓塞的发生,而导管直接溶栓治疗因为溶栓导管直接插入血栓内溶栓能及时、快速的溶解血栓,可以降低血栓后综合征的发生概率。相比其他治疗方法,体现了介入治疗在LEDVT中的优势。2008年美国胸科医师学会静脉血栓栓塞症抗栓、溶栓指南中,推荐将经导管直接溶栓作为急性期DVT的首选治疗方法【2】。

3.1 下腔静脉滤器置入的作用

下腔静脉滤器现已公认为预防肺栓塞最有效治疗方法。但是否对所有有下肢深静脉血栓患者均植入下腔静脉滤器存在较大争议。Decousus等【3】对400例深静脉血栓患者分别置放滤器(200例)和不放滤器(200例),同时进行抗凝治疗的一个前瞻性、随机性研究的结果表明,在12天的随访中,不置放滤器组比置放滤器组的PE发生率高出4倍。(分别为4.8%和1.1%)如果仅比较入组时已存在肺栓塞的患者,则差异更大;张庆桥【4】认为并非所有的DVT患者均需行下腔静脉滤器置入,下腔静脉造影证实其远端存在血栓时,适于滤器置入;对于下腔静脉远端没有血栓,尤其见于髂静脉受压综合征时则可不必行滤器置入。但目前国内大多学者还是认为导管溶栓治疗时应同时放置下腔静脉滤器【5】。本组所有患者均植入下腔静脉滤器后再行溶栓治疗,对于4例患者植入永久滤器。44例植入临时滤器患者则在复查造影证实无大块血栓后于2周内成功取出滤器,无一例出现下腔静脉破裂、腹膜后出血并发症。

3.2 经导管直接溶栓术的优点

经导管直接溶栓因导管直接插入血栓内持续泵入尿激酶,可以保证尿激酶与血栓直接接触,增加药物溶栓效率,且能保证血栓与尿激酶的溶栓时间,疗效优于传统溶栓办法。

本文一般选用健侧股静脉途径逆行插管溶栓,此途径只能插管至较大血管,不能到达小分支血管内,但导管直接溶栓目的在于迅速、高效溶栓静脉主干血栓,能较好地保存患肢近端深静脉瓣膜,减少并发下肢深静脉瓣膜功能不全。其次,尽量多的溶解血栓使主干静脉尽可能地通畅、并使大量侧支开放,改善静脉回流降低静脉压,缓解胀痛和水肿症状,有利于恢复肌肉泵功能。

置管溶栓另外常用的穿刺途径患侧腘静脉及颈静脉,多篇文献都有报道【6,7】。因为本组病例全部为单侧发病,穿刺点全部都选用健侧股静脉。我们认为经股静脉穿刺好处有:1、股静脉定位简单,管径粗,操作容易掌握,无需其他设备引导,简便可行,在临床上容易推广;2、穿刺部位安全,止血切实。即使误穿股动脉或溶栓时出血处理起来亦比较容易,相比经颈静脉穿刺时即使出血量较大亦不会导致较大并发症发生;3、调整导管比较容易。复查造影后,若溶栓有效,只需向后撤溶栓导管,而操作方便,且不需将暴露在外的导管向血管里推进,减少了感染风险。所以对于单侧发病LEDVT患者,我们决定健侧股静脉插管方便可行。

放置溶栓导管前,我们认为先经足背静脉行患侧顺行静脉造影是有必要的。全程了解深浅静脉受累情况,同时可以大致了解深静脉走形,为放置导管作为参照,避免导管误入较大静脉分支血管内,影响溶栓疗效。操作时导丝先行,导丝及导管在血栓内通过也能起到机械开通作用,为静脉回流创立通道;溶栓导管应尽量放置至远端深静脉内,每48-72小时复查造影1次,根据血栓溶解情况可以调整溶栓导管位置。溶栓过程中如果PT及APTT大于正常值的2.5倍或血浆纤维蛋白原<1.O g/L、溶栓治疗治疗3天无效,则停止溶栓治疗。另外,在抗凝溶栓过程中,要密切观察皮下、黏膜及内脏出血征象,若一旦发现脏器出血情况,立即停止溶栓治疗,本组病例中,8例患者出现不同程度血尿,停用尿激酶后好转。停用尿激酶后再次复查凝血时间,可根据情况减少尿激酶用量继续溶栓治疗。

3.3  髂-股静脉支架植入的价值

髂静脉压迫综合征(Cockett综合征)是左侧髂静脉解剖异常引起的,现已公认为急性左下肢深静脉血栓发病及血栓复发率居高不下的重要原因。只有解除髂静脉的狭窄,才能有效地治疗DVT和防止DVT复发。当血栓充分溶解后,造影发现有髂静脉受压狭窄时,可根据狭窄的部位和长度选择合适的球囊扩张,如反复多次扩张后,局部仍有明显狭窄,可行支架置人术。Hurst等【8】2001年报道,13例伴静脉血栓的髂静脉综合症患者行髂股静脉支架植入术,支架的1年通畅率达79%,临床效果满意。本组患者中,有5患者行充分溶栓后发现左侧髂静脉高度狭窄,且并有左侧股髂静脉部分血流通过盆腔静脉丛回流入右侧髂内静脉,后对其中3例行球囊扩张后狭窄明显改善,未行支架植入,但另外2例球囊扩张后血流仍不通畅,后行支架植入术,狭窄明显改善。

总之,滤器保护下行腔内导管直接溶栓治疗急性下肢DVT,使溶栓药物直接与血栓接触作用,使主干静脉通畅率与侧支循环的开放增加、瓣膜功能得以保存,缓解急性下肢DVT患者的临床症状,改善肢体静脉回流,降低并发症发生率,同时其临床安全性较高,且必要时再辅以行髂股静脉支架植入术,能治疗血管狭窄或闭塞问题。因此腔内导管直接溶栓治疗急性LEDVT是一种疗效良好而且安全的治疗方法。

参考文献

1. Hirsh J, GUyatt G, Albers G W, et al.Antithrombotic and thrombolytic therapy:American College of Chest Physicians Evidence-Based Cliniacl Practice Guidelines(8th Edition)[J]. Chest,2008,133(6 Suppl): 110s-112s.

2. 中华医学会放射学分会介入学组:下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识[J]. 中华放射学杂志,2011,45:293-296.

3. Decousus H,Leizoroviez A ,Parent F,et al. A Clinacaltrial of vana canal filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis[J].N Eng J Med,1998,338:409-415.

4. 张庆桥,祖茂衡,徐浩,等. 急性下肢深静脉血栓形成的双介入治疗. 介入放射学杂志,2005,14:487-489.

5. 黄晓钟,张纪蔚,梁卫,等.介入腔内溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成[J].介入放射学杂志,2006,15:592-596.

6. 顾建平,何旭,楼文胜,等.经胭静脉穿刺介入治疗髂股静脉阻塞.中华放射学杂志,2005,39(9):92l一924.

7.钱结胜,李征然,姜在波,等. 经颈静脉导管血管内溶栓联合足背静脉溶栓治疗下肢深静脉血栓[J].介入放射学杂志.2009.18:266-269.

8. Hurst DR, Forauer AR,Bloom JR,et al. Diagnosis and endovascular treatment of iliocaval compression syndrome J Vasc Surg,2001,34(1):106—113.


    2015/7/2 16:29:50     访问数:2085
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