腹主动脉瘤腔内修复术中髂内动脉的处理

目前,腹主动脉瘤腔内修复术 (endovascular aortic repair, EVAR)以其创伤小、恢复快、手术及住院时间短等优点,已越来越成为腹主动脉瘤的首选治疗方式,尤其适用于高危患者。文献报道[1],在所有腹主动脉瘤患者中,约43%患者同时合并有单侧髂动脉瘤,约11%患者同时合并双侧髂动脉瘤,对于此类患者行EVAR术时往往需要考虑如何认真处理单侧或双侧髂内动脉(internal iliac artery, IIA)。

1  腔内治疗中髂内动脉的封堵及重建

主髂动脉瘤患者往往没有足够的髂总动脉锚定区,行EVAR术多数是将覆膜支架延伸锚定至瘤体远端髂外动脉,因而必须要遮盖单侧或双侧髂内动脉开口。行此技术前,为避免Ⅱ型内漏(髂内动脉血返流造成)的发生,目前常规要施行髂内动脉封堵术,最常采用弹簧圈封堵。然而,由于封堵了单侧或双侧髂内动脉,不可避免会出现此动脉供血区域各种组织器官缺血性并发症。虽然理论上由于盆腔属支动脉网的存在,单纯封闭近端髂内动脉主干而保留远端分支不会出现完全供血障碍,仍有报道不少患者会出现各种明显并发症。

阻断单侧或双侧髂内动脉的最常见并发症是臀肌间歇性跛行[2,3]或阳痿[4],其他还会出现如感觉异常、阴囊皮肤蜕皮、尿失禁、久治不愈性褥疮、臀部或会阴部坏疽、睾丸坏死、肠缺血、腰骶神经丛缺血性损伤、脊髓缺血甚至截瘫等[5-9]。

通常我们认为,与仅封堵一侧IIA相比较,封堵双侧更容易出现各种相关并发症。然而,不但部分报道有行双侧髂内动脉封堵后仅少部分患者出现轻微并发症[2],而且也有持续性或不断加重的臀部间歇性跛行发生于单侧髂内动脉封堵患者中的报道[10]。Rayt等[10]根据本中心治疗的29例患者以及系统回顾另外11篇文献共约301例患者资料,对臀肌跛行和阳痿两种最常见的并发症分析后发现,虽然封堵双侧IIA后并发症的发生率高于单侧,但二者比较无明显统计学差异。当然,由于各种偏倚的存在,此结果的解释尚有较大局限性。也有认为,与一期封堵双侧IIA相比,分期封堵可能会更有利于属支血管的建立。然而有临床观察发现分期封堵并无明显优势[11]。

封堵髂内动脉是否会出现相关并发症取决因素较多,许多学者对此作了研究。Yano等[12]发现,具有以下三种术前血管造影特征的患者行髂内动脉封堵后更容易发生盆腔缺血性并发症:对侧髂内动脉起始端狭窄大于70%,造影后未能显示3条及以上的髂内动脉分支,股动脉升支缺失或病变。另有研究发现[13],相对于对侧IIA,同侧髂外动脉和股动脉的属支对单侧盆腔髂动脉交通网更具供血优势。Wyers等[14]还发现,年龄越小或同时合并有左心室功能不全的患者,术后出现臀肌间歇性跛行的机会越高。

另外,对于患者行EVAR术遮盖IIA前是否必须要行弹簧圈封堵术也存在争议。最近有报道11例患者,在行EVAR术遮盖IIA前未能成功实施弹簧圈封堵,而术后均未有内漏发生[15]。之前也有这样类似的报道[14,16]。对此可能的解释是,弹簧圈封堵失败多数是由于髂动脉复杂的解剖结构造成,而这一结构又恰恰使髂内动脉不容易形成返流;另外,多数髂总动脉瘤并未完全累及髂内动脉,髂内动脉开口周围虽然不能提供足够的锚定区,但当被延伸的支架遮盖后却利于髂内动脉开口处形成血栓,从而阻止返流。

利用弹簧圈封堵IIA是否会增加盆腔缺血性并发症的发生也得到相应对比研究。其中一项涉及147例(67例行弹簧圈封堵,80例仅行支架遮盖)患者的单中心研究发现,术后6个月内臀肌缺血的发生率在行弹簧圈封堵组(42%)明显高于单纯遮盖组(8%),而性功能障碍和内漏的发生率无明显差异[5]。类似的结果也出现在Wyers等的报道中[14]。但是否在更加靠近IIA主干近端放置弹簧圈会降低并发症的发生,尚无法从以上报道中得到相应数据证实,虽然另有相关证据表明在IIA主干相对于更远部位放置会减少并发症发生[11]。以上表明,对于必须要遮盖单侧或双侧IIA开口的主髂动脉瘤患者,行EVAR术前是否要行弹簧圈封堵还需根据患者具体情况做出选择,具体选择标准尚需进一步研究。

对于评估后认为可能会存在发生并发症风险而又必须要封堵单侧或双侧髂内动脉的患者,可考虑在EVAR术的基础上一期或分期行手术重建髂内动脉血供(即杂交手术)。传统的杂交手术方式有:1 切断髂内动脉开口,近端结扎,远端与覆盖区域远端髂外动脉端侧吻合[17];2 利用人工血管做远端髂外动脉与髂内动脉的旁路移植(见图1);3 利用人工血管做同侧股动脉与髂内动脉的旁路移植。其中最常采用髂外动脉至髂内动脉的旁路移植术。

以上手术方式均是在常规EVAR采用分叉型腹主动脉覆膜支架且患侧分支支架锚定于髂外动脉的基础上进行,而且除第一种方式外均需要封堵相应髂内动脉。另外尚有几种特殊类型的杂交手术,如:主体单侧支架至髂外动脉+对侧倒-U形支架+股股搭桥术(见图1),主体一侧支架至髂外动脉+对侧支架至髂内动脉+股股搭桥术(见图1)。

主体单侧支架至髂外动脉+对侧倒-U形支架+股股搭桥术需要特殊设计的倒-U形覆膜支架。首先需要封堵一侧髂内动脉,然后释放动脉瘤主体单分支支架远端锚定于该侧髂外动脉,对侧采用髂外动脉-髂内动脉倒-U形覆膜支架覆盖以完成主髂动脉瘤的完全隔绝,最后行股股搭桥术重建对侧肢体的血供。Hoffer等首次报道了这种支架的使用[18],此后又有多中心报道成功应用[19-21]。主体一侧支架至髂外动脉+对侧支架至髂内动脉+股股搭桥术采用常规的主体分支型支架但需要不同的路径输送支架系统[22]。首先也是要封堵一侧髂内动脉,然后经由该侧股动脉释放支架主体及分支至髂外动脉,对侧分支经肱动脉途径释放至髂内动脉,最后仍需要股股搭桥术,然而搭桥的同时需要结扎髂外动脉近端以防止髂外动脉血返流。在以上两项技术中,盆腔脏器及双下肢均是依靠单侧覆膜支架和搭桥血管供血,一旦发生栓塞或感染等并发症后果严重。

图1 三种髂内动脉重建技术:髂外动脉至髂内动脉的旁路移植术(a),主体单侧支架至髂外动脉+对侧倒-U形支架+股股搭桥术(b),主体一侧支架至髂外动脉+对侧支架至髂内动脉+股股搭桥术(c)。

2  保留髂内动脉的腔内治疗技术

虽然腔内治疗中封堵髂内动脉后,为避免并发症的发生,可以通过各种手术方式重建髂内动脉血供,但已失去了部分腔内技术带来的微创优势。随着器械及技术的不断进步,一些保留髂内动脉的完全腔内技术为髂动脉瘤的治疗带来新的希望。

图 2 底部钟形支架及其释放后的示意图。

其中一项可避免开放手术的完全腔内技术是利用一种底部钟形支架[23],将其远端扩张部分锚定在髂总动脉,从而避免遮盖髂内动脉(见图2)。虽然这一支架技术在某些形态适合的小的扩张性髂总动脉瘤中得到成功应用,但其最大24mm的直径范围限制了其广泛使用,而且有动脉瘤继续扩大破裂的风险。

另外一种更加备受关注的便是髂动脉分支型支架(iliac branch devices,IBDs)技术(又称烟囱技术),其适应症更加广泛,而且具有较高的技术和临床成功率[24]。

目前的报道中,主要有HBE和ZBIS两套IBDs支架系统可供实际中应用(见图3),均为库克公司设计生产,各有其独自优点。

图3 两种IBDs支架:HBE支架(a)和ZBIS支架(b)。

以ZBIS支架为例介绍基本操作过程[25](见图4)。首先建立双侧股总动脉通道,在对侧插入造影导管造影的条件下,通过硬导丝向患侧送入ZBIS支架释放系统至合适位置,然后把预设在ZBIS支架内的导鞘换成超滑导丝,使该超滑导丝在合适导鞘的引导下穿过患侧髂总动脉瘤绕过主动脉分叉,插入到对侧髂动脉并从对侧股总动脉切口引出,部分释放ZBIS支架直至侧支完全打开,然后通过对侧导丝插入一特殊导鞘,使其沿导丝绕过主动脉分叉至患侧部分释放的ZBIS支架内侧支开口位置,然后于对侧导鞘开口插入另一条超滑导丝至侧支开口处穿出进入侧支内,并进一步向远端插入到患侧髂内动脉属支内,将该导丝换为超硬导丝,经该超硬导丝送入侧支覆膜短支架释放系统,完全释放带侧支覆膜支架至髂外动脉后释放侧支覆膜短支架,最后常规放置分叉型腹主动脉覆膜支架及短腿。

图4 IBDs的基本操作过程(ZBIS支架)。

IBDs的适应症在不同医疗中心报道不一,目前尚无统一标准,而且随着腔内器械和操作技术的不断进步,其适应症也在逐渐扩大。总结各相关文献,其应用的主要解剖形态学标准包括:存在直径大于24mm的髂总动脉瘤[26,27],或髂总动脉明显扩张且内腔直径大于18mm[28]或20mm[26],髂外动脉远端适合锚定区域长度要大于15mm[25]或20mm[26],髂内动脉长度大于10mm[25,26,29],直径达到11mm[29]。虽然在某些报道中把患者合并髂内动脉瘤列为IBDs技术的禁忌[28],但也有多数利用此技术成功解决的报道[25,26,30]。

Ghosh等[31]汇总10家医疗中心共约129例患者的临床报道资料,对IBDs的术中及术后结果进行了总体回顾。结果显示IBDs的平均操作时间在187分钟,术中操作失败率为16.3%,而且绝大多数发生在较早期支架的使用中。在所有病例中,均未出现臀肌跛行或盆腔脏器缺血的症状。术后30天内,内漏的发生率8.5%,主要为Ⅱ型内漏,约有7%的患者并发侧支栓塞。30天后,又有7.8%的患者发生侧支栓塞和1.5%的患者发生Ⅱ型内漏。仅有一例患者出现Ⅲ型内漏,发生在IBDs与腹主动脉支架主体连接处,并通过内置短支架成功解决。总体死亡率为7%,无直接瘤体相关性死亡的患者。

IBDs的应用使完全腔内技术保留IIA成为可能,充分体现了微创的优势,近、中期效果理想,但也存在较明显并发症,因此尚需更多远期临床试验对施行该技术的患者进行危险因素分级,以制定更合理的病例纳入标准。

综上所述,对于累及髂动脉的主动脉瘤的腔内治疗,IIA的处理是血管外科医生首要面对问题。无论是单纯的IIA封堵加EVAR技术,还是各种杂交技术,以至技术要就更高、更加符合理想解剖要求的IBDs技术,均具有其各自最佳的适用范围。只要我们做好充分的术前临床及解剖学评估,根据每个患者具体情况选择合适的治疗技术,便可有效减少各种并发症的发生,为患者带来更佳的治疗效果。但是,各项技术的远期疗效及最佳适应症尚不完全明确,还需进行更多更进一步的临床研究。

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