有逆行P-波窄QRS心动过速的甄别

一、有逆行P-波窄QRS心动过速类型

(一)起源于心房下部的房性心动过速

(二)慢频率房扑伴1:1下传心室

(三)房扑伴2:1下传,其中1个F波重叠在QRS终末部

(四)慢-快型房室结折返性心动过速

(五)快-慢型房室结折返性心动过速

(六)快旁道参与的顺向型房室折返性心动过速

(七)慢旁道参与的顺向型房室折返性心动过速

(八)房室结双径路、旁道参与的顺向型房室折返性心动过速

(九)房室交接性心动过速

二、根据逆行P-波所在位置进行归类

(一)逆行P-波位于QRS波群终末部,其R-P-间期<0.07s——慢-快型房室结折返性心动过速、2:1房扑

(二)逆行P-波位于ST段~T波顶峰上,其R-P-间期>0.07s——顺向型房室结折返性心动过速

(三)逆行P-波位于T波终末与QRS波群之间,表现为长R-P-型心动过速,是窄QRS心动过速甄别的难点

长R-P-型心动过速甄别的难点

(1)心房下部折返性心动过速

(2)1:1下传的心房扑动

(3)快-慢型房室结折返性心动过速

(4)慢旁道参与的顺向型房室折返性心动过速

(5)房室交接性心动过速

三、鉴别诊断的步骤和方法

(一)确定逆行P-波所在的位置及其R-P-间期的长短

(1)逆行P-波位于QRS波群终末部,其R-P-间期<0.07s——慢-快型房室结折返性心动过速、2:1房扑

(2)逆行P-波位于ST段~T波顶峰上,其R-P-间期>0.07s——顺向型房室结折返性心动过速

(3)逆行P-波位于T波终末与QRS波群之间,表现为长R-P-型心动过速,是窄QRS心动过速甄别的难点

(二)关注下壁导联有无假性s波和V1导联假性r′波出现

(1)假性s波:是指心动过速时下壁导联出现s波,而窦性心律时并无相应的s波

(2)假性r波:是指心动过速时V1导联出现r′波,而窦性心律时并无相应的r′波

(3)临床意义:若出现假性s波和假性r′波时,则强烈提示为AVNRT

(三)分析R-P-间期与P--R间期的关系

(1)心房下部的房性心动过速的R-P-间期>P- -R间期

(2)快旁道参与的顺向型房室折返性心动过速的R-P-间期<P--R间期,且R-P-间期>0.07s

(3)慢旁道参与的顺向型房室折返性心动过速、快-慢型房室结折返性心动过速的R-P-间期>P--R间期,且R-P-间期>1/2R-R间期;慢-快型房室结折返性心动过速的R-P-间期<P--R间期,且R-P-间期<0.07s或逆行P-波隐没在QRS波群中

(四)根据有无房室阻滞、室房阻滞、室性早搏或室速出现而影响心动过速来确定折返部位

(1)若出现二度房室阻滞、室房传导阻滞、室早、室速时,心动过速不会终止者,则为房速、房扑、房室结折返性心动过速

(2)若出现二度房室阻滞、室房传导阻滞、室早、室速时,能终止心动过速者,则为房室折返性心动过速

(3)若由房早引发的心动过速,则为房速或慢-快型房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速

(4)若由室早引发的心动过速,则为快-慢型房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速

(五)观察有无QRS-T电交替

窄QRS波心动过速伴QRS波幅电交替对判断顺向型房室折返性心动过速具有高度的特异性

(六)观察有无R-R间期长短交替出现

窄QRS心动过速、窄宽并存QRS心动过速若出现R-R间期长短交替出现或长短不一者,大多是房室顺向型折返性心动过速所致

(七)观察ST段压低或T波倒置的导联

(1)房室折返性心动过速的ST段压低或T波倒置明显高于房室结折返性心动过速

(2)左侧旁道患者ST段压低多发生在V3~V5或V6导联,而左后间隔旁道和右后间隔旁道患者ST段压低或T波倒置多发生在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联

(八)根据早搏与心动过速的关系来确定心动过速的机制 

(1)若早搏能诱发或终止心动过速,则为折返机制所致

(2)若早搏不能终止心动过速,则为自律性增高所致

(九)根据心动过速发作前后及终止前后情况来判定心动过速的机制

(1)突发突止:折返性心动过速往往是快而规则,呈突然发生、突然停止的特征

(2)温醒现象、冷却现象:自律性增高型心动过速则存在“起步现象(温醒现象)”或“冷却现象”,可出现房性或室性融合波

甄别时简易流程图

1、短R-P-间期(逆行P-波位于QRS终末~T波顶峰):2:1房扑、慢-快型AVNRT、顺向型AVRT,依据R-P-间期是<0.07s还是>0.07s及刺激迷走神经加以鉴别

2、长R-P-间期(逆行P-波位于T波~QRS波):房速、1:1或2:1房扑、交接性心动过速、快-慢型AVNRT、慢旁道参与AVRT,依据出现房室阻滞、室房阻滞或室速时心动过速有无终止加以鉴别


    2015/6/25 19:54:41     访问数:1133
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2015/6/26 15:41:12
张永华:很好,学习了。
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