Stanford A型主动脉夹层的腔内修复术后并发症分析

[摘要] 目的 对Stanford A型主动脉夹层(TAAD)腔内修复术后常见并发症的发生原因进行分析。 方法 对2001年1月至2012年5月接受腔内治疗的58例TAAD患者资料进行回顾性分析。其中男51例,女7例,平均年龄54.3(41-79)岁。急性40例,慢性18例。35例仅接受腔内治疗(3例烟囱技术重建左锁骨下动脉,1例烟囱技术重建左颈总动脉),23例患者接受杂交手术:升主动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路3例,左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路3例,右颈总动脉-左颈总动脉旁路15例,左锁骨下动脉-左颈总动脉-右颈总动脉旁路2例。 结果 总技术成功率为98.3%(57/58)。并发症包括内漏14例,脑卒中5例,支架源性新破口1例,血管旁路术后吻合口假性动脉瘤2例。术后30天内死亡7例。随访35.5±5.4月,随访期间死亡2例,其余患者均健康生存。 结论 TAAD腔内治疗后并发症较一般腔内修复术更为常见,脑卒中是重要的致死性并发症,应引起足够重视。

[关键词] 主动脉夹层;支架移植物;腔内修复术;并发症

Stanford A型主动脉夹层(Stanford Type A Aortic Dissection, TAAD)是指累及升主动脉的夹层,裂口可位于升主动脉、主动脉弓或降主动脉,是血管外科极其凶险的疾病,多需紧急处理。传统的手术方式创伤大、死亡率高,近年来采用血管腔内修复术(Endovascular Repair, EVAR)治疗TAAD的报道逐渐增多。由于病变较复杂,许多情况下需采用杂交手术的方式,使得并发症较一般腔内修复术更为多见。2001年1月-2012年5月,中山大学附属第一医院血管外科共有58例TAAD患者接受腔内治疗,现将术后并发症情况总结如下。

1  资料与方法 

1.1  一般资料 2001年1月至2012年5月共收治58例患者(DeBakey I 型13例),其中男51例,女7例,平均年龄54.3(41-79)岁。急性40例,慢性18例。所有患者均有胸背痛的症状,57例患者合并有高血压。

1.2  手术方法 所有病例均采用气管内麻醉,行颈部血管旁路术时则采用平卧位。覆膜支架(Stent-graft, SG)通过股动脉或颈总动脉入路并在DSA监视下植入主动脉腔内(本组所使用的SG均经过国家食品药品监督管理局批准使用)。35例仅接受腔内治疗:其中有3例患者接受烟囱技术重建LSA,1例接受烟囱重建LCCA。23例患者接受杂交手术(其中有3例为DeBakey I型):AO-LCCA-LSA 3例,LCCA-LSA 3例,RCCA-LCCA 15例(1例为DeBakey I型),LSA-LCCA-RCCA 2例(均为DeBakey I型)。(注:LSA左锁骨下动脉,LCCA左颈总动脉,AO升主动脉,RCCA右颈总动脉)

2  结果 

总体技术成功率 98.3%(57/58),术后30天死亡率12.1%(7/58),其中1例患者术中出现I型内漏,球扩过程中死亡;1例术后第11天突发心梗死亡;1例术后第1天出现血压下降,后抢救无效死亡,考虑为夹层逆行撕裂所致;1例术后2天突然出现血压下降、心率快,抢救无效死亡,死亡原因为心力衰竭;1例术后25天因消化道出血死亡;另2例术后出现脑卒中死亡。随访时间35.5±5.4月,总体生存率82.8%(55/62),随访期间1例马凡氏综合症术后2月及1例术后10月均因肺炎合并急性左心衰而死亡。并发症情况如下

2.1  内漏 发生率24.1 %(14/58),其中I型内漏13例,1例球扩时患者死亡,6例球扩后内漏消失,3例植入cuff后消失,另3例因内漏较少予观察;II型内漏1例,予封堵器封堵LSA后内漏消失。随访期间无新发内漏。

2.2  脑卒中 总发生率8.6%(5/58),术后30天内脑卒中发生率6.9%(4/58),其中1例发生于术后第1天,症状及体征均较轻微,保守治疗2周后痊愈;1例术后3周左颞叶梗塞,治疗1个月后恢复;1例术后返回病房一直未清醒,CT检查提示大面积脑梗,家属放弃治疗;1例术后持续低血压,术后第四天突发意识丧失、呼吸心跳骤停,CT提示脑干梗死。

2.3  支架近端逆行撕裂 发生率1.7%(1/58),1例急性DeBakey I型夹层患者腔内治疗1周后发现SG近端出现新的裂口,转做Bentall手术,术后恢复良好。

2.4  血管旁路术后吻合口假性动脉瘤 发生率8.3%(2/24),1例患者术后半年发现吻合口假性动脉瘤,随即入院切除假性动脉瘤后取出旁路人工血管取出,;另1例患者术后2年半发现吻合口假性动脉瘤,也入院切除假性动脉瘤后改行腋股人造血管旁路术。

3  讨论

TAAD早期死亡率高,单一的内科保守治疗效果不佳,因此一经确诊,应积极手术治疗。传统手术方式的并发症发生率和死亡率均较高。较为经典的全/半弓置换加支架象鼻术,对降低TAAD病死率发挥了重要作用,但这种手术时间长、操作复杂、创伤大、技术条件要求高,只能在大型的心脏大血管中心由经验丰富的医师完成。对于年龄较大、合并基础疾病较多而无法耐受较大外科手术的患者,腔内治疗是一种比较好的选择。1998年,Shimono首次报道了腔内治疗1例TAAD获得成功[1],中山一院很早就在国内开展了腔内或联合血管旁路手术治疗TAAD并取得了较好的效果[2-5]。然而由于TAAD病变多较复杂,许多情况下需采用杂交手术的方式,使得并发症较一般腔内修复术更为多见[6]。

3.1  支架定位 准确定位并释放SG是提高手术成功率、减少并发症、改善患者预后的关键,受术者操作经验的直接影响。升主动脉多较短且扩张,主动脉弓多形态不规则并有较大成角,又有高速血流冲击,对SG的定位与释放产生较大影响,给EVAR带来很大的难度。释放SG前控制性将收缩压降至90mmHg (12kPa),可有效避免高速血流冲击引起的SG移位。也报道采用选择性腺苷注射诱导心脏停跳[7]或者快速心室起搏[8]降低血压和心输出量,以获得精确定位。

由于升主动脉较短,在此区域进行完全腔内治疗,有封闭冠状动脉或无名动脉的风险。因此应仔细评估内膜撕裂口位置,当距离冠状动脉开口以远≥25mm,同时距无名动脉开口以近≥15mm时,方可考虑直接植入带膜支架封闭撕裂口;若内膜撕裂口距离冠状动脉开口以远≥25mm,而距无名动脉开口以近<1.5cm,则应行无名动脉和左颈总动脉旁路术以保证头臂的血供[9]。对于既往曾行瓣膜置换手术的患者,由于超硬导丝和释放系统锥形头不能通过机械瓣,SG近端无法靠近主动脉根部,尾端较易封闭无名动脉,此种情况下,术前应仔细计算所需SG的长度,根据情况行烟囱支架植入或事先杂交手术重建无名动脉。

3.2  主动脉破裂 腔内治疗Stanford B 型主动脉夹层术中主动脉破裂的报道较为罕见。本组1例内膜撕裂口位于主动脉弓部的TAAD,腔内修复术后发现少量内漏,为追求“影像学”完美而行球囊扩张时主动脉破裂。升主动脉和主动脉弓较短,球囊阻断后心脏搏出的血液聚积导致瞬间高压,极易引发主动脉破裂,因此对于此部位的SG植入,应尽量避免球囊扩张。其次,升主动脉及主动脉弓受心脏搏动影响常有较大的摆动,加之血流速度快、血流动力不稳定,要求SG定位要极其精确,否则都有可能导致主动脉破裂[10]。虽然目前的SG及释放系统的柔顺性较以往产品已有明显提升,但是设计的初衷并没有考虑在升主动脉和主动脉弓应用,有些患者主动脉弓形态不规则或成角过大,释放系统通过主动脉弓时十分困难,如强行通过则可能导致主动脉破裂。

3.3  内漏 是指腔内修复术后经各种途径持续有血液灌注假腔的现象,是腔内修复术后常见的并发症,发生率为5%-30%[11],最大的危害在于导致假腔持续扩大,瘤体破裂。内漏可分为5种类型,I型内漏是由于SG与近端或远端锚定区贴覆不够紧密,血液持续进入假腔;II型内漏来自于分支动脉的反流;III型内漏是血液通过支架移植物各部分之间的空隙渗入假腔;IV型内漏为血液通过SG上的针眼或网眼渗入假腔;V型内漏又称内张力,是指瘤腔内压力升高囊腔扩大却无明显造影剂渗漏。I型内漏发生率最高,约10%[12],常导致假腔持续增大,较易引起迟发性动脉瘤破裂,因此术后持续不愈的I型内漏需积极治疗[13]。虽然可通过杂交手术获得足够的近端或远端锚定区,但是有些患者主动脉弓不规则或角度过大,SG释放后常与动脉壁贴覆不良甚至成鸟嘴样,容易导致I型内漏[14]。本组共观察到13例I型内漏,3例因内漏量较大植入cuff后消失,6例内漏量较小予以球扩后消失,1例球扩时死亡,3例少量内漏观察后消失。我们的教训是:SG释放后如有少量I型内漏,不宜急于球囊扩张,应仔细分析产生内漏的原因,如为支架移位或定位不准确,内漏流量较大,可植入cuff;若支架定位准确且无成角,少量的内漏可自行闭合,机化形成血栓,不需特殊处理。本组有1例来自LSA反流导致的II型内漏,植入封堵器封闭LSA后内漏消失。

3.4  脑卒中Stanford A 型主动脉夹层腔内治疗较B型夹层更容易发生脑卒中,特别是对于术前就已有脑缺血表现的患者,预后普遍不佳[15]。脑卒中的发生率约2.3%-8.2%[16],其后果往往非常严重,主动脉腔内修复术后死亡患者中1/3归因于脑卒中[17]。本组共5例脑卒中,有4例发生在术后1个月内。在本组术后30天死亡的7例患者中,2例归因于脑卒中。因此,主动脉夹层腔内修复术后的脑卒中应引起足够的重视。导致脑卒中最主要的原因是术中操作导致栓子脱落造成脑梗死,栓子的来源以心源性最为多见,其次是近端主动脉和是颈内动脉颅外段[16]。脑卒中多在术中或术后24小时内发生,也有术后数日内发生脑卒中的报道,可能是术中操作触碰易损斑块导致迟发性栓塞[17],本组1例术后3周发生脑卒中可能与此有关。因此,术中导丝导管等经过主动脉弓及升主动脉时应小心谨慎,SG释放前准确定位,减少支架与动脉壁斑块的摩擦,避免诱发栓子脱落;对于选择颈动脉作为入路血管者,更应注意颈动脉斑块脱落的可能,术前应行超声检查颈动脉有无斑块,术中需放置颈动脉转流管保证大脑血供。

另外一种导致脑卒中的原因是LSA被封闭后椎基底动脉供血不足。对于那些内膜破口位于LSA附近的A 型夹层,SG常需要覆盖 LSA开口以获得足够的近端锚定区。然而,LSA是否需要重建,目前尚未有统一的意见。一项Meta分析结果表明,如SG覆盖LSA后不进行重建,脑卒中的风险将明显升高,然而得出此结论的证据级别却较低[18];同时也有Meta分析表明,导致术后脑卒中的主要原因是栓子脱落,即使重建了LSA,也不能逆转脑卒中的风险[19]。对于绝大多数的患者, 完全或者大部覆盖左锁骨下动脉对患者不会造成重大影响;但是对于左椎动脉为优势动脉,右椎动脉明显变细等或颈内动脉严重狭窄的患者,LSA覆盖后将严重影响脑血流量,需要重建LSA。如患者有脑血管基础疾病,术中控制性降压时间过长可能导致脑梗死。因此,术中控制性降压时间不宜超过10分钟,收缩压不宜低于90mmHg[6]。

3.5  支架近端再发逆行撕裂 是指SG近端主动脉壁产生新的内膜裂口,多发生在术中至术后数天内内,是导致腔内修复术后患者死亡的重要原因。如继续逆行撕裂至升主动脉近端,可在短时期内引起主动脉破裂、心包填塞、冠脉缺血等,风险极高,一旦发生,应紧急处理。其发生原因包括[20[19]]:(1)主动脉本身病变,如Marfan综合征、动脉粥样硬化等,导致动脉壁对外力的耐受程度降低,因此在病例选择上,应当慎重。(2)支架应力损伤:主要存在两种应力方式,一种是支架自膨产生的径向力,主要取决于支架的放大率,是导致远端逆行撕裂的重要因素;另一种是支架被动扭曲后产生的弹性回直力,主要取决于SG的柔顺性,是导致近端逆行撕裂的主要因素。因此选择SG的口径不宜过大,并尽量选择柔顺性较好的SG。(3)术中超硬导丝、释放系统的送入,以及支架移植物释放后球囊扩张都有可能直接损伤内膜,导致新发裂口。(4)主动脉搏动导致近端裸支架与主动脉壁支架相互摩擦,损伤内膜。

3.6  吻合口假性动脉瘤 与吻合口缝合过疏、针眼渗血、吻合口承受压力过大、患者凝血功能状态等有关[6]。本组1例与一期封闭无名动脉及LCCA后LSA吻合口承受过大血流压力有关;另1例患者有血小板减少,吻合口针眼持续性渗血,最终导致假性动脉瘤。

3.7  心肌梗死 夹层如累及冠状动脉开口,影响冠状动脉的供血则可导致心肌急性缺血或梗死,有26%的TAAD患者术前心电图已有心肌缺血的表现[21];如患者有冠状动脉粥样硬化狭窄或闭塞等基础病变,腔内修复手术很容易诱发心梗。

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