缺血性心肌病心衰伴肺动脉高压的治疗策略

一、定义与机制

缺血性心肌病(ICM)属于冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD,冠心病)的一种特殊类型或晚期阶段,是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血,导致心肌弥漫性纤维化,产生与原发性扩张型心肌病类似的临床综合征。1995年WHO/ISFC对缺血性心肌病的定义为:表现为扩张型心肌病,伴收缩功能损害,是由于心肌长期缺血引起的故其发病与冠心病有着密切联系。ICM发展到一定阶段,可以出现左心相关性肺动脉高压。ICM也可以合并其他类型肺动脉高压。

ICM的发病与心肌细胞丢失和存活冬眠心肌有关。缺血导致大量心肌细胞丢失和(或)心肌细胞冬眠、顿抑,导致心脏功能下降,进而出现心脏扩大、心力衰竭。顿抑心肌为一过性缺血后心肌功能不全,冬眠心肌为缺血后心肌功能不全,冬眠心肌经治疗后可以恢复。

二、诊断

目前,ICM的诊断并无统一标准,主要依据为病史、左室射血分数、冠脉病变程度。诊断的要点主要包括:心功能检测、冠脉情况检测和存活心肌检测。1、病史:有明确的心绞痛、或心肌梗死病史;2、症状:存在心衰症状,合并肺高压患者可有相应症状;4、心脏超声检查:左室射血分数:不同临床试验采用了不同标准,小于35-50%;5、冠脉病变程度:或有存活冬眠心肌证据、或造影证实存在严重冠脉病变;单支病变不能诊断为缺血性心肌病;6、右心导管检查:怀疑存在肺高压的患者应当进行右心导管检查。肺高压诊断标准为:在海平面状态下、静息时、右心导管检查肺动脉收缩压>30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)肺动脉平均压>25 mm Hg,或者运动时肺动脉平均压>30 mm Hg。此外,诊断肺动脉高压,除了上述肺高压的标准之外,尚需包括PCWP≤15 mm Hg;7、CAD与扩张型心肌病可以同时存在,ICM也可以合并其他类型肺动脉高压。

三、治疗

(一)药物治疗

ICM的药物治疗主要参照冠心病、心力衰竭的药物治疗。对于合并左心相关性肺动脉高压的患者,首先治疗原发病,改善左心功能,可以酝情给予改善肺动脉高压的药物治疗。

(二)再血管化治疗

关于ICM患者是否需要再血管治疗,目前研究存在争议,但倾向于,对于存在存活心肌的患者,积极再血管化治疗可以改善左心功能,降低肺动脉压,不同的再血管化方法效果相似。

Auerbach等将心肌分为19个段。通过PET的方法检测存活心肌,认为大于等于5个段(大约为左室心肌的25%)的存活心肌是功能性上有意义的,1-4个段(大约为左室心肌的25%)的存活心肌有预后意义的。研究发现,在入选的283例ICM患者中,41%的患者无存活心肌证据,55%的患者有存活心肌,4%的患者血流和代谢正常。通过再血管治疗可以改善有存活心肌的ICM患者预后和左室功能。Allman等研究也证实,与药物治疗相比,再血管治疗可以进一步降低有存活心肌的ICM患者死亡率和提高左室射血分数。Gerber等发现,对于有存活心肌的ICM患者,与再血管化治疗相比,药物治疗组死亡风险增加4.56倍。

STICH研究与上述结果相反,该研究入选1212例射血分数小于等于35%的CAD患者,比较药物治疗和CABG对患者心脏功能和预后的效果。研究发现,判定的心血管死亡在药物治疗组为33%,CABG组为28%;全因死亡在药物治疗组为68%,CABG组为58%;随访期间,药物治疗组有17%的患者进行了CABG,CABG组91%的患者进行了CABG。尽管CABG组患者的心血管死亡率和全因死亡率较低,但与药物治疗组相比没有统计学意义。Kunadian等通过meta分析认为, ICM患者中,与单纯药物治疗相比,再血管治疗并不能显著改善预后,PCI和CABG对ICM患者预后的影响类似。

四、结论:

对于ICM患者应该进行存活心肌检测。对于有存活心肌的ICM患者,再血管治疗倾向于改善患者预后和心脏功能,在部分患者中可能有显著疗效。

五、主要参考文献

Auerbach MA, et al. Circulation.1999;99(22):2921-6 

Allman KC, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39(7):1151-8.

Bonow RO, et al. N Engl J Med. 2011 Apr 28;364(17):1617-25. 

Buckberg G, et al. Nat Rev Cardiol. 2012;9(12):703-16.

Felker GM, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39(2):210-8.

Frustaci A, et al. Circulation 1999; 99: 1295.

Gerber BL, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;59:825.

Kunadian V, et al. Coron Artery Dis. 2012; 23(7):469-79.

Repetto, A, et al. Eur Heart J 2005; 26:1519. 


    2015/6/16 11:06:38     访问数:1529
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2015/6/19 9:28:09
张永华:很好,学习了。
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