降主动脉夹层治疗策略

作者:陈庆良[1] 
单位:天津市胸科医院[1]

主动脉夹层是临床中最危险、最复杂的一种主动脉疾病,因为其致病原因与高血压、动脉粥样硬化的联系密切,现阶段患病率迅速增长。在临床通常应用De Bakey分型:Ⅰ型:内膜破口位于升主动脉,扩展范围超越主动脉弓,直至腹主动脉;Ⅱ型:内膜破口位于升主动脉,扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓;Ⅲ型:内膜破口位于降主动脉峡部,扩展范围累及降主动脉或/和腹主动脉。及Sanford分型:升主动脉受累者为A 型(包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型),又称近端型;凡病变始于降主动脉者为B 型(相当于DeBakeyⅢ型),又称远端型。对于Sanford B型夹层,病因学上动脉粥样硬化是最常见的原因,多伴全身动脉硬化,并发冠心病和周围血管阻塞性疾病,动脉粥样硬化时血脂代谢异常,胆固醇沉积于血管内膜,致使内膜增厚,而动脉外膜滋养血管也因硬化而狭窄甚至闭塞,动脉壁血液供应减少,平滑肌纤维和弹力纤维变性及断裂,在血管内压力作用下管璧扩张而形成主动脉瘤,除主动脉内膜撕裂形成夹层外,也可形成主动脉壁间血肿和主动脉壁穿透性溃疡。此外机械性外力,胸部钝性创伤导致的主动脉损伤,也是形成假性动脉瘤和主动脉夹层的主要原因,常位于动脉导管韧带周围。

自1999年Dake等和Nienaber等同期在新英格兰杂志上报道了采用胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)治疗Stanford B型主动脉夹层的经验,证实该术安全有效,TEVAR手术由于其创伤小、围术期死亡率低等特点,在国内也日益获得广泛开展,其主要应用人工血管把病变的血管壁与高速、高压的胸主动脉血流相互隔开,让血流不需通过内膜破口进入夹层,不需要冲击已经扩张的胸主动脉外膜,从而有效预防破裂,得到治愈。主动脉夹层病情凶险,有报道称在发病48小时内,每过1小时,死亡率增加1%,患者确诊后,除制动、控制血压外,除如何争分夺秒的尽快手术是降低该病死亡率的关键,现就我院一降主动脉夹层患者的治疗策略分享如下。

患者男,42岁,主因“突发肩背部疼痛2小时”收入我院急诊,高血压病史20年,最高180/110mmHg,平素降压药物服用不规律。入院查体:左上肢血压149/84mmHg,右上肢血压153/85mmHg,左下肢血压113/69mmHg,右下肢血压109/64mmHg,心率94次/分,心律齐,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心脏听诊未闻及病理性杂音,肠鸣音存,发病后尚未排尿。入院后行增强CT示:主动脉夹层(Stanford B型)-主动脉弓降部至右侧髂外动脉可见不规则内膜片及真假腔,真腔明显受压;腹腔干、肠系膜上、下动脉及右肾动脉起自真腔,左肾动脉起自假腔,破口位于左锁骨下动脉开口远侧35mm处,左锁骨下动脉开口近侧主动脉弓直径29mm,左锁骨下动脉开口远侧主动脉弓直径26mm(见图1)。心脏超声示:二尖瓣轻度反流,主动脉瓣及三尖瓣未见明显狭窄及反流,升主动脉及主动脉窦部未见明显扩张。诊断“主动脉夹层(Stanford B型),原发性高血压3级”。

      

患者入院后嘱严格卧床,药物控制血压收缩压于120mmHg以内,但胸痛症状仍不缓解,于急诊完善各项检查,血常规、血生化等未见明显异常,入院后3小时入手术室全麻下行主动脉腔内隔离术。穿刺左侧肱动脉,送入5F猪尾型导管行升主动脉造影确认病变位置,并测量主动脉直径。胸主动脉弓降部,左锁骨下动脉开口直径约27mm,破口位于降主动脉左锁骨下动脉开口远侧,显示不清(见图2)。随后切开右侧股动脉,送入6F端侧孔导管和导丝,确认导管位置,送入直径0.038英寸,260cm加硬导丝,并固定在升主动脉;沿导丝送入直径24F支架输送器,在左锁骨下动脉开口远侧置入一枚国产“Z”型直筒状覆膜支架(30-26-176mm,160mm覆膜)。再次行主动脉造影,观察支架位置形态,见支架远端1cm处仍可及第二破口。再次送入输送器沿第一枚支架远侧置入置入一枚国产“Z”型直筒状覆膜支架(28-24-176mm,160mm覆膜)。行动脉造影可见主动脉弓降部置入支架后支架固定良好,降主动脉封闭良好,未见对比剂外溢,诸头臂动脉充盈良好(见图3)。全部手术过程顺利,患者无血压大幅波动,术后患者意识清醒,自主呼吸,四肢活动正常,生命体征平稳,安返ICU。1周后患者恢复正常生活,复查X光片,支架位置固定良好,予出院。 

   

由以上病例我们可以看出,及时快速的诊断与治疗是主动脉夹层治愈的关键。在急诊成立“胸痛中心”,通过多学科(包括急救诊疗系统EMS、心血管内科、外科、呼吸内科、胸外科、影像科、超声科等相关科室)合作,依据快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段,对胸痛患者进行有效的分类治疗。压缩急重症主动脉夹层、急性冠状动脉综合征、肺栓塞、张力性气胸等的诊疗环节,在第一时间对患者进行手术治疗,从而降低以上病症死亡率。

对于TEVAR手术治疗降主动脉动脉瘤,尽管其有很多优点,但仍然存在一些并发症风险,比如内漏、逆行A型夹层、支架远端扩张/新发夹层、覆盖分支以及腔内操作所带来的相关并发症等。TEVAR术后发生截瘫的原因主要有覆膜支架过长、阻碍脊髓供血,围手术期低灌注等;由于降主动脉瘤患者通常并发广泛的动脉粥样硬化,脑卒中也是TEVAR术后一个较为严重的并发症,国外有报道发生率为2.3%-8.2%。也有统计显示TEVAR手术虽然能够显著降低短期死亡率,但在改善术后并发症和后期死亡率方面与开放式手术相比并无优势。手术适应症的准确把握,影像学的准确评估是TEVAR手术成功的关键。术后的定期随访复查,多中心病例数据共享,临床大数据库的建立,也将会为我国主动脉夹层治疗水平的提高提供科学的思路,最终使患者受益。


    2015/6/15 22:59:03     访问数:927
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