心衰治疗中利尿剂抵抗的处理策略

作者:胡永寸[1] 姬洪涛[1] 
单位:河南省安阳地区医院[1]

利尿剂抵抗的定义目前尚未统一,国内多数学者同意利尿剂抵抗是指每日静脉呋塞米用量≥80mg或相当于相同呋塞米用量的其他利尿药剂量仍不能达到合适的尿量。

一、利尿剂抵抗的可能原因

1.利尿剂的药效学和药代动力学发生改变

(1)胃肠道淤血;(2)肾功能不全;(3)肾血流减少。

   2.低钠血症

心衰患者多因长期利尿,或饮水过多导致低钠血症,可引起远曲小管钠盐转运减弱或继发性高醛固酮血症,后者可出现明显的钠潴留症状。因此低钠血症的患者通常伴有利尿剂抵抗。

3.低蛋白血症

随着病情进展,心衰患者常同时出现肝脏的缺血性和淤血性损害,进而引起肝脏合成蛋白的能力下降。同时可因为肠道淤血导致肠道吸收或摄入蛋白量下降,血清白蛋白合成原料不足。而襻利尿剂在体内需同白蛋白结合才能发挥生物学作用。因此,心衰患者发生低蛋白血症时即便给予足量利尿剂,其利尿效果也会减弱。

4.利尿后钠潴留或"反跳(rebound)"

当肾小管液中襻利尿剂药物浓度低于治疗水平,会出现利尿后钠潴留或"反跳"。襻利尿剂给药的次数不合适可能导致大量利尿后的钠潴留,尤其未限制饮食中钠摄入的患者更常见。如果患者钠摄入量高,利尿后钠潴留作用就抵消了襻利尿剂利尿作用,从而导致利尿剂抵抗。

5.高盐饮食

心衰患者高钠饮食可导致大量钠盐在利尿后被重吸收。有研究表明,即便是健康人高钠饮食,在给予呋塞米(静脉或口服)6~24 h后钠盐的重吸收也会显著增加,甚至可完全抵消呋塞米的利尿作用。

6."阈药物(threshold drugs)"

研究认为襻利尿剂是"阈药物",襻利尿剂只有超过"阈剂量"水平时才能达到治疗效果。而心衰患者"阈剂量"水平明显较健康人群高,药物动力学及药效学发生改变,而且在尿中的峰浓度降低及达峰时间延长,使利尿阈值升高和利尿效应下降,进而导致利尿剂抵抗。

二、利尿剂抵抗的防治策略

1.增加利尿剂剂量

心衰患者襻利尿剂的药物效学和药物动力学都发生变化,且常伴有肾功损害,肾脏血流量减少和有机阴离子转运体作用减弱,均可影响呋塞米分泌,此时增加襻利尿剂剂量是很好的治疗方法。因此,可在严密监测肾功能和电解质的情况下根据临床情况增加襻利尿剂剂量。

2.改变利尿剂应用方式

对于口服利尿剂患者,静脉推注襻利尿剂后持续静脉内给药或1日内多次静脉推注是纠正利尿剂抵抗的有效方法。如呋塞米静脉注射40 mg,继以持续静脉滴注(10~40 mg/h)。一般认为,由于襻利尿剂作用时间短,间歇性给药会导致治疗期间钠潴留反弹,从而进一步促进利尿剂抵抗的发生,持续泵入可在肾小管作用位点持续保持有效浓度的利尿剂,增强利尿效果,并可减少在给予一次大剂量后血药浓度过快下降和低血压的可能性。

3.不同作用部位、不同作用时间的利尿剂联合应用

不同利尿剂作用部位和半衰期不同:(1)主要作用于肾髓襻升支髓质部的利尿剂呋塞米、托拉塞米、布美他尼等(2)主要作用于肾髓襻升支皮质部的噻嗪类利尿剂主要阻断电中性Na+-Cl-转运体,为中效利尿剂,有氢氯噻嗪、氯噻酮等。(3)主要作用于远曲小管的利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利可阻断钠通道,为低效利尿剂。

4.使用醛固酮受体拮抗剂

襻利尿剂可激活RAAS,加剧继发性醛固酮增多症。而大剂量醛固酮受体拮抗剂抑制潴钠可增强利尿,两者联用常可取得很好的效果。

5.更换襻利尿剂

托拉塞米是一种磺酰脲吡啶类利尿剂,其作用机制和作用部位和呋塞米相似,但排钠利尿作用较呋塞米强,口服吸收迅速,生物利用度达到80%~90%,该药有80%通过肝脏代谢,所以肾功能衰竭时该药半衰期变化很小,并且托拉塞米有一定内源性抗醛固酮作用,因而长期应用造成低钾血症少而轻。此外也可选用布美他尼。

6.纠正低血容量

长期襻利尿剂治疗可导致电解质紊乱,包括低钾血症、低镁血症、低血容量。此时应注意纠正,尤其是注意纠正低血容量。

7.纠正低钠血症

传统观点认为,限钠是控制水钠潴留的关键措施,但重度心衰患者过度限钠有可能进一步激活神经内分泌系统并导致肾脏功能性水钠排泄障碍,称之为"心肾综合征"。对于顽固性心衰患者,尤其是伴有低钠血症的患者,必要的高张盐水可能有重要的治疗意义。

8.超滤

近来外周静脉–静脉超滤成为利尿剂抵抗心衰患者替代襻利尿剂治疗ADHF的有效方法,可快速地清除更多的容量负荷和钠盐,减少水钠潴留,使患者能尽快出院和减少再住院次数。


    2015/6/15 21:56:19     访问数:1172
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