基层医院开展心脏康复的探索

作者:刘慧[1] 
单位:河南省安阳地区医院[1]

我在地市级基层医院做了近三十年的临床医师,经历了从临床一线内科医师、心血管医师、心脏介入医师等经历,诊疗了大量的心血管门诊、住院病人,对基层医院和医师了解较深,对基层的医疗状况感触也颇深。上世纪九十年代,我和我的团队付出了巨大的心血,在非常艰苦的条件下开展了心脏介入诊疗技术。不仅手术量居于基层医院前列,而且相继开展了复杂冠状动脉介入治疗术、冠状动脉旋磨术、三腔起搏除颤器植入术、房颤射频消融术等先进技术。挽救了许多心脏病患者的生命,尤其是我们较早的开展并坚持急诊冠状动脉介入治疗工作,使许多危重患者受益。冠心病血运重建技术的发展,使基层冠心病患者的预后显著改善。尽管介入治疗的数量逐年增加,我们的工作却越来越繁忙,不仅新发冠心病层出不穷,而且复发再发冠心病患者也络绎不绝。面对病人“二进宫、三进宫”这种状况,我扪心自问“我们为挽救患者做介入吃了那么多的射线白吃了?患者花了那么多的钱白花了?”当我把大量的介入工作交给年青医师,我自己能腾出一部分时间探究和学习时。我感受到,很多患者即使已经获得了很好的手术和药物治疗,并且治疗很成功,仍然不能算是满意的结果。减少痛苦,改善生存质量,延长寿命,使患者恢复和保持每个人的最佳生理、心理和社会职业状态。患者重新恢复工作、恢复正常社会交往和日常生活,才是我们的最终目标,这个目标的实现只能依靠心脏康复。心脏康复治疗是医疗服务体系的重要组成部分,是与预防、治疗的完美衔接,有了心脏康复才能保证患者的医疗质量,才能让心血管疾病患者获得一系列完整的心脏健康服务。

虽然心脏康复的理念已有几百年的历史,近50年心脏康复已由起步阶段逐步走向成熟的阶段。美国,欧洲和日本等发达的国家心脏康复已成为完善的心脏康复独立学科。我们国家心脏康复仅仅处于起步阶段,很多地区心血管医生对于心脏康复还很陌生,尤其是基层医院,我结合自己多年基层工作的体验谈谈自己对基层心脏康复学科建设的设想。

一、 概念的认识和理念的提升

从概念上让基层医师知道心脏康复是使心脏病人恢复适当的体力、心理和社会适应能力,并使患者通过自己的努力尽可能在社会上占有正常地位的一切措施,知道心脏康复的给患者带来的益处。心脏康复的目的在于改善患者生活质量、使其回归日常的社会生活,并预防心血管事件的发生。大多基层医师对心脏康复都很陌生,都错误的认为这个工作是由康复科医生来做。要通过学习让他们从理念上认识到,心脏康复工作不仅仅是帮助患者病后康复,局限于指导患者药物或运动或营养或心理。而是将这些内容整合起来,将疾病的管理升华到不局限于某一段时间的疾病,而是在他的生命长河中做永久的陪伴和医疗抚慰,从评估患者疾病风险、指导患者预防疾病发生,到疾病状态中治疗方法的决策,到病后采取措施预防再发病,对患者全程、全面、个体化治疗的理念,使患者有一个高质量的健康人生。

二、基层医院心脏康复团队的组建

学科的发展需要团队精诚合作,心脏康复更需要一个优秀的、配合默契的团队。心脏科医师、护士、康复医师和康复治疗师、心理师、营养师都是团队的基本成员。因此,基层心脏康复团队须以心血管医师为核心,作为从事心脏康复的临床医生,应该知识非常全面的心血管医生,资历在主治医师以上。最好是上过介入手术,轮转过CCU/ICU/急诊,能敏锐识别潜在的高危患者和高危状态,并熟练处理康复中出现的问题。具备辩证思维和整体观念,充分掌握危险评估方法和各种疾病的现有治疗手段和治疗进展,了解不同治疗方法可能的效果和风险。了解运动、心理、营养和行为干预的基础知识,同时联合团队其他成员,有效帮助患者决策,有效实施康复。由于基层工作繁忙,医师配备有困难,要充分调动资深护理人员的积极性,尤其是参加过介入手术,有心脏介入、抢救经验,并德医双馨,有耐心的高素质护士加入到康复团队中。

三、 根据基层特点开展心脏康复

为了促进我国心脏康复工作的开展,中国康复医学会心脏康复委员会根据心脏康复的内涵,提炼出5大康复处方概念,包括运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方,充分体现了健康管理的内涵。下面结合基层医院的特点谈一下对心脏康复五大处方的理解。  
   (一)运动处方
  
   运动康复是心脏康复的重要组成部分,安全有效的运动能更加显著提高患者的运动能力、改善症状和心功能。基层医院患者文化素质偏低,医疗知识欠缺。一部分体力劳动的患病,对痛苦的承受能力较强,对一些心脏症状不在乎,认为能吃能喝就是没病了。尤其是心功能不全的患者,对早期呼吸困难等症状不敏感,常由于运动过量而导致病情加重。另一部分不敢运动,甚至在床上“养病”,导致体重快速上升,疾病反而恢复不利。应该对患者进行评估及危险分层,根据患者的实际情况量身定制个体化运动方案,对运动形式、运动时间、运动强度、运动频率及运动过程中的注意事项都做出详细要求。 
  
   (二) 营养处方
  
   膳食营养是影响心血管病的主要环境因素之一。患者住院或出院时经常问医师“我吃什么好?注意什么?”他们非常渴望得到医师的指导。营养膳食指导尽管是营养师的工作范畴,但基层病人最多接触的医生是心血管医生,对医师较信任和尊重。他们的饮食调整不易接受家人或营养师的,但容易接受心血管医生的建议。另外,基层医院多没有业务精湛的营养师,心血管医生有必要了解一般的营养膳食原则,以给予患者初步指导。膳食处方制定包括评估、 制定个体化膳食营养处方、 膳食指导、营养教育等。

(三) 心理处方
  
   我十几年前在一线中管病房时,由于基层患者文化程度低,自我心理疏导及调节能力有限,尤其是女病人,经常伴随精神心理问题,当时对他们的治疗也非常困惑。非常感谢我的老师,当地非常著名的神经科专家屈宝华,他帮助我分析这些病人的心理及精神状况,我们一起摸索出一套治疗方法。应用于伴焦虑忧郁的心脏病患者药物会起到意想不到的效果,由于注意了这些一般被忽视的问题,收到当地许多双心疾病患者的认可。到现在我又把这些方法教给我的学生们,成了病房里的一个“法宝”。我同时也体会到,心血管疾病多数是致命性疾病,而心脏科患者存在的精神心理问题通常是亚临床或轻中度焦虑抑郁,没有达到精神疾病的诊断标准,这部分患者由心脏科医生处理更安全方便。在基层开展“双心门诊”不仅会接除患者的痛苦,还会提高基层医师的业务影响,吸引更多的病人,达到双赢。 

(四)戒烟处方
  
   戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险,戒烟也是挽救生命最经济有效的干预手段。作为冠心病一级预防和二级预防的最重要措施之一,戒烟具有优良的成本-效益比。
  
   (五) 药物处方
  
   国内外冠心病指南一致强调,改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防药物。但基层冠心病患者依从性差,二级预防用药状况非常不理想。由于经济的原因患者常常过早停掉了氯吡格雷,发生心脏事件。有些对他汀抵触,怕损害肝脏不敢长期服用。对ACEI、β受体阻滞剂更是感到无关紧要,不坚持服用。因此,医生不仅需要为患者处方药物,同时需要个体化调整药物剂量,注意药物不良反应,并教育、监督、鼓励患者坚持用药,及时发现患者的心理、生理和经济问题,适当调整方案,提高用药的依从性。如果因药物价格无法承受,为患者选择国产价格低廉的药物替代。 

四、 优化整合医疗资源

现在基层医院资金都不宽裕,当今运营模式下不得不算经济账,尽管心脏康复不是特别赚钱,但踏踏实实的做好可以会吸引更多的患者,使学科内涵质量加强,发展更有后劲、有希望,所以说康复是未来十年最有价值的事业。心脏康复可显著缩短住院天数、加快周转率,是医院的医政管理及医保新农合指标更加优化,应取得医院领导的重视。

另外,相对于其他学科的投资,心脏康复并不需要太昂贵复杂的设备,如果规划配置合理心脏康复是低投入、高产出。基层综合医院神经康复及骨科开展较早,较成熟,一些训练设备在开展工作早期也可共享,以减少投资;像踏车、活动平板可以从功能科整合到心脏康复科;像心肺运动试验的设备可以和呼吸科共用,不仅用于心脏康复,术前风险评估全院都能用的上。像康复治疗师、心理治疗师可以错峰工作,一职多科,充分发挥其作用,节约人力资源。

五、 加强风险意识

心脏康复是一种治疗手段,需要掌握相关的知识和技巧,用的好达到治疗目的,促进疾病恢复,用的不好也会出现风险。应做好风险评估,应知道运动的风险。不适当的运动和锻炼可能增加心脏事件(如诱发心绞痛、再次心梗甚至猝死)发生的风险,重视运动和康复的禁忌症。一定要配备抢救设备,比如抢救车、除颤仪等,熟练掌握心肺复苏技能。

六、基层医院心脏康复面临的现状

心脏康复的理念已有几百年的历史,近50年心脏康复已由起步阶段逐步走向成熟的阶段。美国,欧洲和日本等发达的国家心脏康复已成为完善的心脏康复独立学科。我们国家心脏康复仅仅处于起步阶段,大多基层医师对心脏康复更是陌生。但基层并不等于低层,基层医疗服务工作并不是初级医疗卫生事业,而是现代化的、能够直接解决基层群众最关键医疗问题的一线医疗事业。基层医生不仅接触大量的心脏病患者,而且许多转诊到上级医院的患者,又会返回到基层医院。很多到大医院放完支架,做完搭桥出院后,会带着一张简单的服药、饮食、运动医嘱和一大堆药回到基层医院随访。基层心血管医师在心脏康复中的工作至关重要,基层康复做好了才能弥合各级医院的医疗裂隙,为患者提供全程连续服务。但目前政府对康复的定价还偏低,有些项目医保及新农合还没有被纳入。但近期国家的相关医疗改革在逐渐的重视康复,这种状况会逐步得到改善。所以,推动我国心脏康复事业的发展,基层医师有着责无旁贷。希望越来越多的基层医师加入心脏康复的队伍,为心脏病患者的医疗服务注入新的内涵和活力。


    2015/6/15 21:48:49     访问数:955
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