泡沫硬化剂治疗原发性下肢静脉曲张的注射方法探讨

作者:蒋劲松[1] 卢凯平[2] 卢惟钦[1] 杨光唯[1] 吴昊[1] 陈乐高[1] 翁超[1] 
单位:浙江省人民医院[1]
杭州师范学院[2]

【摘要】 目的 探讨泡沫硬化剂疗法治疗C2期原发性下肢静脉曲张的注射方法。 方法 回顾本中心在2009年8月至2013年11月期间收治的原发性下肢静脉曲张临床资料,根据入选标准,共有1738例患者入组。采用四种注射方法进行硬化剂治疗,对比术后并发症情况及复发再通率。 结果 所有患者治疗均成功完成,未行麻醉,其中改良站立位转平卧位法术后注射部位疼痛、色素沉重、皮下硬结三项并发症发生率以及术后复发再通率均为最低。 结论 针对C2期下肢静脉曲张的泡沫硬化剂治疗,改良站立位转平卧位法被认为是目前相对理想的注射方法,近期效果满意,远期结果尚待进一步随访。

【关键词】 静脉曲张; 注射方法; 泡沫硬化剂疗法

【abstract】 Objective To investigate the injection method of foam sclerotherapy for the treatment of C2 phase of primary lower extremity varicose veins. Methods Clinical data of patients with primary varicose veins of lower extremities were retrospected during the period of August 2009 to November 2013. According to the inclusion criteria, a total of 1738 patients into the group. Four injection method is used for treatment, compared the postoperative complications and recurrence rate. Results All treatments were successfully completed with no anesthesia. The method with standing to supine position had the lowest complications and recurrence rate. Conclusion The injection method by standing to supine position is considered to be relatively ideal at present for the foam sclerotherapy , with the recent, long-term results remain to be further followed up.

【 key words 】varicose veins; The injection method; Form Sclerotherapy

   泡沫硬化剂注射已成为治疗下肢浅静脉曲张的一种公认的重要辅助疗法[1]。效果显著且简便易行。但存在的问题是,首先是注射治疗后并发症仍较多,如注射部位疼痛、色素沉着、皮下硬结;其次是注射后仍有较高的复发再通几率[ 2,3]。对于C2期的下肢静脉曲张,我们采用只处理曲张的浅表静脉,术后穿弹力袜配合治疗的策略。通过我院单中心4年治疗数据分析,我们认为,对于单纯硬化剂注射疗法,如何控制并发症的发生和降低复发再通率,关键在于注射方法的改进!

对象与方法

一、对象

1 一般资料:我科自2009年8月至2013年11月,共收治C2期下肢静脉曲张1738例,根据注射方法改进,共采用四种注射方式:a平卧位注射法 共824例;b站立位注射法 共239例;c站立位转平卧位法 共354例;d改良站立位转平卧位法 共321例。四组患者一般资料详见 表1。

2 入选标准:根据CEAP分级,严格选择C2期(即CEAP varicose veins 皮下浅静脉持久性扩张。在直立位时内径>3mm并呈扭曲状,可累及膝下或膝上隐静脉系统,或非隐静脉系统,无色素沉着、湿疹、静脉性溃疡等营养障碍性病变。)下肢静脉曲张,BUS检查主干直径<8mm且瓣膜无返流病例入治疗组。

二、方法

a  平卧位注射法: 患者取平卧位,采用头皮针穿刺标记血管推注泡沫硬化剂。

b  站立位注射法: 患者现取站立位,血管充盈条件下采用头皮针穿刺标记血管推注泡沫硬化剂。

c  站立位转平卧位法:患者现取站立位,在血管充盈条件下每处标记各穿刺一枚头皮针并用输液贴固定,一次性预先置管,再让患者取平卧位,在血管未充盈时依次通过头皮针推注泡沫硬化剂。

d  改良站立位转平卧位法: 注射方法与c法类似,但用24G套管针取代头皮针。

所有入组患者硬化剂均为国产聚桂醇,采用同一配置方法(Tessari法,即硬化剂和空气按1:4经三通器混合,现用现配),并控制注射剂量相等(每一处标记约3ml泡沫硬化剂),注射完毕后立刻穿中等压力弹力袜并嘱患者适当步行,观察30min无胸闷等不适即可自由活动,弹力袜常规穿2个月。

三、观察指标

对比四组患者术后并发症发生率,包括注射部位疼痛、色素沉着、皮下硬结三项指标,以及注射后浅静脉曲张再通率,注射部位疼痛以影响夜间睡眠为纳入标准,有一处原注射部位静脉曲张复发视为术后复发再通。观察时间均为术后6月。

四、统计学分析

采用SPSS 20 统计软件对数据进行统计学分析,显著性α=0.05。对一般资料中男女比率、双下肢浅静脉发生率采用χ2检验,平均年龄采用t检验。对术后注射部位疼痛、色素沉着、皮下硬结三项指标,以及术后复发再通率采用χ2检验。

结果

表1显示四组患者的一般资料无统计学差异(p>0.05),因此术后其各个临床指标具有可比性。

全部患者注射成功,未行麻醉。所有患者常规观察一天,一例患者术后2小时出现一过性胸闷,监护示血氧饱和度正常范围,予平卧、吸氧1小时后症状缓解,无深静脉血栓和致死性肺栓塞等严重并发症发生。

表2为术后并发症和复发再通情况,仔细分析数据可见,采用站立位注射法治疗的患者术后注射部位疼痛的发生率相对较低(9.2%),而采用站立位转平卧位注射法治疗的患者术后复发再通的几率相对较低(6.5%)。采用平卧位注射法治疗的患者术后疼痛、皮下硬结、色素沉重、复发再通的几率均为四种方法中最高,认为是不理想注射方法。而采用改良站立位转平卧位注射法治疗的患者术后三种并发症发生率及复发再通几率均为最低,认为是相对理想的注射方法。四组患者对比有统计学差异(p<0.05)。

表1 四组患者的一般资料对比

组别

例数

男/女

平均年龄(

双下肢发病率 [例,( % ) ]

a

824

313/511

46

6

275(33.4)

b

239

85/154

51

7

78(32.6)

c

354

136/218

47

4

125(35.3)

d

321

124/197

45

112(34.9)

P值

0.881

0.782

0.867

表2 四组患者术后并发症和复发再通率 

组别

例数

术后疼痛[例,( % ) ]

皮下硬结[例,( % ) ]

色素沉着[例,( % ) ]

复发再通[例,( % ) ]

a

824

193(23.4)

242(29.4)

161(19.5)

142(17.2)

b

239

22(9.2)

32(13.4)

33(13.8)

35(14.6)

c

354

48(13.5)

58(16.4)

32(9.0)

23(6.5)

d

321

7(2.2)

5(1.6)

11(3.4)

6(1.9)

χ2

911.044

126.627

59.145

64.954

P 值

0.000

0.000

0.000

0.000

注:四组患者术后并发症及复发再通率观察时限均为术后6月

讨论

由于新的硬化剂合成及泡沫制备技术的改进,泡沫硬化疗法治疗下肢静脉曲张已成为治疗下肢浅静脉曲张的重要方法[3,4]。无论是针对大隐静脉主干的治疗,还是做为一种辅助方法配合抽剥手术,亦或是在轻中度静脉曲张中用来单纯治疗浅表静脉曲张,均能体现泡沫硬化剂简单、易行、经济、美观、可重复的特点。

本中心选择性的对C2期下肢静脉曲张患者进行单纯泡沫硬化剂注射疗法,采用仅处理浅表曲张静脉术后配合弹力袜治疗的策略,该方法过程简单,无需麻醉,无需B超定位穿刺主干,病人所受痛苦极少,门诊即可开展,且效果满意[5]。但存在的问题是,注射治疗后仍存在一定的复发再通率,而且并发症发生率也较高,主要是注射部位疼痛、色素沉着和皮下硬结。

泡沫硬化治疗效果既要减少复发率又要降低并发症,一个重要原则是适量的硬化剂必须尽量注射在血管腔内。而实践中患者都是无麻醉状态,不允许进行反复的穿刺,必须做到一针见血,临床实践中如何百分之百做到精准穿刺血管是个难题。大部分学者[6]治疗时让患者平卧,通过头皮针穿刺血管推注硬化剂,也就是我们中心最先采用的平卧位注射法(a)。但由于平卧位血管无充盈,这种方法其实很保证硬化剂完全注射到血管腔内,往往会反复穿刺失败,最后被迫行血管外皮下注射,导致术中患者痛苦,术后皮下硬结、疼痛、色素沉着等并发症发生,且由于硬化剂没有注射在血管腔内,疗效亦有较大影响。为解决穿刺问题,有学者[7]提出治疗时让患者处于站立位,由于静脉高压,很容易扪及曲张的静脉,直接穿刺回血后便推注泡沫硬化剂,此方法也就是我们随后采用的站立位注射法(b),实践证明此方法能有效提高穿刺成功率,相对减少术后穿刺部位疼痛(9.2%),但整个操作过程中患肢都需处于站立位,采取的是穿刺一点注射一点,整个注射时间很长,曲张的静脉充满了高压的静脉血,注射泡沫硬化剂后血管壁不易立即闭合,而且推注的泡沫硬化剂容易被血液稀释冲走,术后复发再通的几率较高(14.6%),降低疗效。

针对以上不足很多中心提出站立位改平卧位注射法,即让患者先取站立位,设计好穿刺点并标记,在静脉充盈情况下每处标记预置头皮针一枚并用输液贴固定,再让患者取平卧位,依次通过头皮针推注泡沫硬化剂。此方法站立位血管充盈时一次性穿刺置管,当平卧位血管无静脉高压时注射硬化剂,由于是事先置好管,整个注射时间能控制在1分钟之内,注射完毕立即弹力袜加压包扎。此方法理论上解决了精准穿刺血管和立即闭合血管两个难题。但实际操作中,由于头皮针头尖锐,以及置管后充满血液的头皮针尾管较难完全固定,在患者由站立位转平卧位过程中,尖锐的针头往往会划破或脱出静脉壁,使硬化剂推注至血管外皮下组织,导致术后注射部位疼痛(13.5%)、皮下硬结(16.4%)的发生率相对较高。

 

我们在随后长期的实践中,改进注射针管,不使其在改变体位时划破或脱出静脉壁就能完善此注射方法,于是我们提出改良的站立位转平卧位法,即用24G套管针替换头皮针,每处标记置入套管针一枚(图1),回抽有血并用套管针尾封闭(图2),完成预置管。相对头皮针,24G套管针没有尖锐的针头和冗长的针管,无需固定,也不会在改变体位时划破或脱出静脉壁,真正做到了既保证硬化剂全部注射在血管腔内(图3),又能使注射后血管壁立即闭合,效果理想。

 

 
 

目前循证医学质料认为,外科是治疗大隐静脉曲张的首选方法[8,9 ]。泡沫硬化剂疗法的优势在于简单、经济、美观和可重复,我中心选择性的对C2期下肢静脉曲张采取硬化剂疗法处理浅表静脉,术后配合弹力袜的治疗策略,最大限度简化手术方法,充分发挥泡沫硬化剂疗法的优势。由于患者是无麻醉状态,实践中具体的操作难题在于一次性精准穿刺血管和迅速闭合血管,这也曾是长期困扰我中心,甚至一度阻碍治疗的问题,我们进行了很多努力,一再改进注射方法,实践证明目前我们所采用的改良站立位转平卧位注射法很好的解决这个难题,近期效果满意,远期效果随访工作仍在开展中。

参考文献

[1] Wollmann JC. The history of sclerosing foams. Dermatol Surg,2004, 30: 694-703.

[2] Guex JJ,Allaert FA,Gillet JL,et al. Immediate and midterm complica- tions of sclerotherapy: report of a prospective multicenter registry of 12173 sclerotherapy sessions. Dermatol Surg,2005,31: 123-128.  

[3] Jia X,Mowatt G,Bur JM,et al. Systematic review of foam sclerothera- py for varicose veins. Br J Surg,2007,94: 925-936. 

[4] Breu FX,Guggenbichler S. European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy,April,4-6,2003,Tegernsee,Germany. Dermatol Surg, 2004,30: 709-717. 

[5] 卢凯平,蒋劲松等. 站立位转平卧位注射泡沫硬化剂治疗下肢浅静脉曲张. [ J/CD ] 中国血管外科杂志:电子版,2013,2:109-111.

[6] 张丽梅. 大隐静脉剥脱同时泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张105例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7:6087-6088. 

[7] 张矛,赵渝,王学虎. 泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床研究 [J/CD].中国血管外科杂志:电子版,2011.3:18-19.  

[8] Michaels JA,Brazier JE,Campbell WB,et al. Randomized clinical tri- al comparing surgery with conservative treatment for uncomplicated varicose veins. Br J Surg,2005,93: 175-181. 

[9] Murad MH,Coto-Yglesias F,Zumaeta-Garcia M,et al. A systematic review and meta-analysis of the treatments of varicose veins. J Vasc Surg,2011,53: 49S-65S. 


    2015/6/11 16:33:27     访问数:1564
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏