基于临床分期优化肝细胞肝癌治疗方案-BCLC肝癌临床分组方案再解读

作者:杨宁[1] 
单位:北京协和医院[1]

一、背景介绍

什么是临床分期?它是指某种疾病发展过程中的不同阶段。所谓优化的治疗方案则是指该病不同阶段的全方位用药、治疗手段选择和程序合理得当。而合理得当的定义是符合循证医学的科学性,可以充分发挥最好的治疗作用。透过对治疗方案的选择可以反映出相关医生的专业技术水平,包括疾病治疗的全面把握,多维思路和治疗理念的灵活性。

为了解肝细胞肝癌(以下简称 HCC)疾病的程度或进展阶段、制定有针对性的治疗计划、判断HCC的预后转归,自有肝细胞肝癌的病理定义的100多年来,人们进行了不懈的努力。在早期,Berman将肝癌分为①明显肿瘤型;②急腹症型;③隐匿型;④发热型;⑤转移型;松本由朗依据AFP浓度分型;奥田邦雄仅根据临床表现将HCC分为IV型;祖国医学将HCC分为,1.肝热血瘀型(即炎症型肝癌),2.肝肾阴虚型(即硬化型肝癌),3.肝郁脾虚型(单纯或无硬化型肝癌)。随着医学不断的进展,各国颁布的围绕HCC的临床分期超过20个标准,包括美国癌症联合会的第七版的TNM分期系统、奥田邦雄(Okuda)新分期系统、法国评分系统、意大利肝癌评分系统、香港中文大学预后指数、日本(肝癌)综合评分系统,巴塞罗那肝癌临床分期系统(以下简称BCLC等等。HCC分期的历史和现状说明了HCC分期或分组方案的复杂性和它的时代局限性。反映了业界为追求一个理想的分期系统,能够正确地反映患者病情,准确地指导治疗和判断预后所做的不懈的努力。

在西方国家,如果是肝硬化肝癌病人的治疗方法的选择和预后评估主要基于巴塞罗那分期方案。根据这一方案,患者临床分期的不同,可采用外科、肝移植、射频消融,基于导管的栓塞治疗以及药物等综合治疗。欧洲肝病研究协会(EASL)和美国肝病研究协会也推荐应用BCLC分期系统。这是因为这一分期系统包括了来自不同队列和随机对照研究获得的肝癌预后各项值(如肿瘤分期,肝功能和体力评分)以及独立治疗因素的临床验证。

但作为一个治疗决策系统,BCLC分期方案中的缺陷也是很明显的。在临床实践中,其所推荐的治疗决策并不反映每个病人最佳治疗选择。以下做简要说明。

二、BCLC 肝癌临床分期方案解读

BCLC将HCC分为5期(如下表),0、A、B、C、D,以此区分HCC发展的不同阶段,制定不同的治疗策略和预后。

1. BCLC-0 期

BCLC-0期被定义为单个结节直径<2cm,没有转移或血管侵犯的HCC患者,肝功能为Child A。主要治疗方式是外科切除和射频消融。外科切除为治愈性治疗,5年生存率在40-70%之间。但肝硬化病人切除后,3、5年异时HCC发生率分别位50%和70%以上。射频消融的技术成功率达90%,局部控制率将近99%,5年生存率为68.5%。肝移植不作为BCLC-0期HCC患者的治疗选择项是因为BCLC-0期患者在肝移植等候名单中面临较高的退出率,在早期HCC病人中并没有清楚地显示生存获益。

2. BCLC-A 期

HCC单结节直径2-5cm,或最多3结节,每个结节直径小于3cm,肝功能Child A 或 B,体力评分0被归类为BCLC-A期患者。肝移植、外科切除或射频消融术后5年生存率50%-70%。但是A期病人肝移植术后生存获益与肝切除或射频消融比较生存获益非常低,不适合作为肝稀缺供体器官的最佳使用。不适合肝移植BCLC-A期的HCC患者,当没有相关门静脉高压和高胆红素血症和肝功能储备良好时,对局部治疗显示出较好的预后结果。

3. BCLC-B期

被分组为体力评分0,多结节性HCC,肿瘤大小不限,没有远处转移和血管侵犯的的患者。此类病人未经治疗的中位生存期为16个月,2年生存期为50%。治疗主要推荐TACE和载药微球栓塞技术。早先报告TACE可以使中位生存期延伸至20个月,最新临床实验报告为34-48个月。这种结果的差异来自于BCLC B期肝癌对于肿瘤负荷和肝功能定义过于宽泛和TACE的技术的发展。

4.BCLC-C期

肝外转移(淋巴结或其它脏器扩散)或大血管侵犯(门静脉段或主干)和体力评分1-2分症状性患者被分期为BCLC-C期。该组患者不治疗平均中位生存期大约6个月,索拉非尼为标准治疗。但是,BCLC-C期患者肝外转移的肿瘤负荷较低,仍然可以从局部治疗(TACE和射频消融)获益,特别是联合索拉非尼的应用。这是因为75%的肝癌患者死于肝内肿瘤的进展(负荷过大)和肝功能失代偿,仅有很少的患者死于肝外转移。

5. BCLC stage D 期

肝功能Child-C的肝癌患者,肝移植米兰标准之外,或体力评分在3-4分,被分组在BCLC-D期,中位生存期仅为3个月。治疗建议为最好的支持治疗(Best supportive care)。 但如果病人虽让肝功能为Child C,但肿瘤较小,负荷米兰标准,肝移植也是适合的。

三、BCLC分期方案的缺陷

1) BCLC分期没有考虑肝结节的位置,这是定义外科可切除性基本要素。单结节即使是>3cm,若位置合适仍可以保证R0切除,但即使是≤2cm单结节HCC,位于肝门处R0切除有一定困难。

2) BCLC分期方案没有反映肝硬化的病因,没有区分肝硬化病人和非肝硬化病人的预后评估和治疗建议。尽管HCC发生常伴有乙肝或丙肝病毒感染,非酒精性脂肪性肝炎(NASH),酒精性肝硬化,甚至是相当一部分HCC发展是与肝硬化无关的。BCLC对非肝硬化患者次分类系统不利

3) 在HCC被诊断时是基于一个可变值的测量,随着时间推移肝癌的大小是可变化的。

4) BCLC分期方案没有考虑Child C,肝硬化HCC患者肝移植的可能性,尽管在米兰标准之内

5) 没有反映出TACE的禁忌症

6) BCLC分期方案中建议肝切除术只在没有门静脉高压症早期单结节(BCLC-0)和不过早期(BCLC-A)可能即使门静脉高压症也可能不影响手术切除的患者的生存率。

7) BCLC推荐非常早期HCC患者(BCLC-0)进行肝切除,不过早期HCC(BCLC A)甚至在更晚期一点的患者肝切除显示也有良好的生存。

8) BCLC没有考虑治疗顺序或联合治疗。肝癌需要在某一个发展阶段多模式治疗的策略,以及寻求不同治疗手段的顺序策略。 

9) BCLC-A 或BCLC-B期分组方案中定义的HCC肿瘤负荷值和肝功能太过宽泛,需要再分期。 下表中显示各种不同的肿瘤负荷,都属于BCLC-B期。 

四、结语

基于临床分期优化治疗方案仍然是HCC治疗的精髓。随着医学发展目前常用的BCLC肝癌临床分组方案面临着挑战。TACE也面临着诸多问题,包括在多模式治疗中和顺序治疗的角色等,都从需要大规模临床对照试验研究得出。


    2015/6/1 9:25:38     访问数:4055
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