介入医学在现代下肢静脉曲张诊疗中的价值

作者:向华[1] 
单位:湖南省人民医院[1]

前言

长期以来,下肢静脉曲张的手术治疗的标准是大隐静脉的高位结扎+剥脱治疗。传统手术的内在创伤及创口疤痕是不可忽视的问题。虽然今年来美容技术的应用,但手术切除需要进行麻醉和术后数周的康复时间,对于患者仍是一种精神上和躯体上的负担。近年来,下肢静脉曲张的微创治疗越来越受到人们重视。目前静脉曲张的手术治疗已经进入微创和快速康复治疗时代,基于微创和导管技术的介入医学领域的现代下肢静脉曲张治疗应育而生。介入医学在诊断方面提供能更加简洁更加直观,信息量更大的术前资料,为手术治疗提供便利。在治疗方面,介入引导下的射频消融术、静脉内激光凝闭术、蒸汽血管硬化术和泡沫硬化术,较之传统手术具有更明显的优势,而且可以减轻术后痛苦,缩短术后康复时间。由于治疗方法的微创性,多种方法可以相互提高治疗效果,改善患者的治疗感受。

诊断方面

传统认为下肢深静脉通畅与否是下肢静脉曲张能否手术治疗的前提条件。但随着对下肢静脉血流动力学及静脉曲张病理生理认识的进步,传统认识逐步有所改变。现代下肢静脉外科认为,下肢静脉曲张已不仅仅是一种疾病,而是一种临床症候群。一切导致下肢静脉慢性功能不全(Chronic venous disease, CVD)均可能导致下肢静脉曲张。因此在诊断方面,不仅仅局限于下肢深静脉通畅与否,而更加重视下肢深浅静脉功能,甚至需要了解导致下肢静脉高压的原因。传统的单一的下肢深静脉造影也就不能满足目前临床治疗的需要。术前静脉成像技术能为手术计划提供更为详细的信息。通过容积再现技术,最大密度投影,皮下组织及皮肤重建,能帮助临床了解静脉曲张范围程度,更直观的了解静脉溃疡成因及病变血管,使手术治疗更简单也更有效。而术前术中的超声能提供更为实时动态的监测,为微创及介入,甚至无创治疗提供技术支持。

治疗策略

下肢静脉曲张的传统治疗是以大隐静脉结扎+剥脱手术为主,随着对于下肢静脉曲张病理生理的研究,治疗理念也得到了发展,特别是近年来硬化疗法的推广,高位结扎配合硬化疗法或单纯介入引导下的射频消融术、静脉内激光凝闭术、蒸汽血管硬化术和泡沫硬化术已在临床广泛展开,治疗经验在不断地增加。下肢静脉曲张的手术治疗也不断地朝着微创及介入发展,患者的治疗感受也不断提高。在临床治疗中,正确把握静脉曲张具体原因,同时也考虑患者的要求是制定手术治疗的基础。

1、 根据曲张静脉成因选择治疗方案

传统观点认为,下肢静脉曲张病因可分为原发性静脉瓣膜功能不全和继发性静脉瓣膜功能不全。其中继发性静脉瓣膜功能不全患者不宜进行手术治疗,原发性深静脉瓣膜功能不全和交通瓣膜功能不全患者的手术效果不理想,也不建议常规手术治疗。仅仅原发性大隐静脉瓣膜功能不全患者采取手术治疗。按照这一原则,大部分患者治疗无手术治疗机会,临床症状也得不到有效控制,患者感受极差。根据现代血流动力学方法,下肢静脉曲张的病因主要分为血液倒流性疾病和血液回流障碍性疾病。深静脉、交通静脉及隐静脉瓣膜功能是相互影响的,及时有效改善局部血液瘀滞,可以使疾病向好的方面发展,提高患者治疗的感受。这就需要对患者曲张静脉成因进行具体化分析,制定个体化治疗方案,而不能程序化治疗。僵化的治疗方式不仅延误患者病情,也得不到理想的治疗效果。

2、 根据病情选择治疗方案

下肢静脉曲张是一种良性非致死性疾病,要取得医生和患者均满意的治疗效果绝非易事。医生需要熟练掌握下肢静脉曲张的各种治疗方法和局限性,并能根据患者静脉曲张程度及病情,结合患者治疗需求制定综合治疗方案。在制定治疗方案时,首先应该正确诊断静脉曲张病因、病变范围及程度。客观的体格检查、血管超声检查及必要的静脉造影检查是必须的。其次,应与患者详细交流,了解患者自觉症状及治疗目的。根据静脉曲张的病情及临床症状选择最佳的术式,可参照CEAP标准制定治疗方案。

治疗方法

1、射频消融术( Radiofrequency ablation,RFA)

射频消融术是一种治疗下肢静脉反流性疾病的新型微创治疗方法,疗效肯定且可提高患者感受,缩短恢复时间。可在门诊手术室局麻下完成。其机制为通过长电机直接作用于静脉壁释放射频能量,导致血管内皮损伤,基底层胶原纤维暴露,血管内血栓形成,最终导致静脉内纤维化,使得血管腔收缩,闭合血管。适应症:下肢浅静脉反流性疾病;禁忌症:浅静脉血栓形成、深静脉血栓形成、ABI<0.9。对于装有起搏器患者建议与心脏病专科医师咨询沟通后进行手术。

2、静脉内激光凝闭术( Endovenous laser therapy,EVLA)

静脉内激光凝闭与射频消融相似,主要差异在于导管装置和闭合血管的作用机制。EVLA是通过光纤将能量导入血管内,是形成血液汽化,对静脉内皮造成损伤产生炎症闭合血管。目前可采用的波长包括810nm、940 nm、980 nm、1064 nm、1319 nm、1320 nm和1470 nm等。有研究表明,波长较长的激光治疗后出现疼痛及组织损伤的发生率较低。适应症与禁忌症与RFA相似。

3、 蒸汽血管硬化术(Steam vein sclerosis)

同静脉内激光凝闭和射频消融术同属血管内热凝治疗方法(Endovenous ablation)。通过导管技术植入特制导管后,外接蒸汽发生系统通过微泵将热蒸汽导入病变血管内是血管内皮发生热变性,血管废用萎缩。此方法较前两种术后不适感更轻微,但由于需使用专用热蒸汽发生器,在国内尚未开展。其适应症与禁忌症与前两者基本相同。

4、泡沫硬化疗法( Foam sclerotherapy)

通过将清洁型硬化剂和空气混合制备泡沫硬化剂,将制成的硬化剂泡沫注入静脉后损伤血管内皮细胞,导致内皮纤维化,血管壁继发炎症,最终导致血管纤维化是血管腔闭塞。内皮纤维化往往可以诱发血小板聚集、黏附,启动凝血进程,往往导致血管内血栓形成。因此,硬化剂的种类可以影响到硬化治疗的疗效。

硬化疗法可作为首选方法治疗各种类型下肢静脉曲张,包括局限的蜘蛛样病变、网状浅静脉曲张、以及静脉性溃疡患者,也可用于合并有严重心肺基础疾病或其他不能耐受手术剂麻醉的患者的治疗。同时也可作为传统手术后残留的曲张静脉剂术后复发患者的后续治疗。有美容要求又不愿外科手术治疗的患者同样可以满足治疗需要。通过介入技术可以进行下肢曲张静脉及精索曲张静脉的治疗。

禁忌症

对硬化剂过敏患者、合并严重疾病或预计生存期短的患者、存在高凝状态的血栓患者(包括下肢静脉血栓形成及特殊部位血栓形成如肝、肠系膜静脉、颅内静脉及肾静脉等)。

总结

随着介入医学的不断发展,其微创性与直观性仍在不断改变现代下肢静脉曲张的诊疗模式。但不管采取何种治疗手段,术前的充分评估,制定合理的治疗方案,术中的细致操作仍然是取得良好疗效的基础。个体化、综合化、微创化将是下肢静脉曲张的必然趋势,微创及介入医生应该成为现代下肢静脉曲张诊疗的主力军。


    2015/5/22 15:50:45     访问数:1223
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