关注足部动脉分支:膝下腔内治疗的核心

近几年来随着腔内技术及器械的发展,动脉闭塞性疾病的腔内治疗逐渐成为一种重要的治疗手段。尤其是膝下动脉成形术的广泛应用于糖尿病足的患者的血管开通,Iida等的结果显示Angiosome指导下的膝下腔内治疗术后4年的保肢率高达86%,Varela等按照Angiosome概念指导下的膝下动脉腔内治疗的12个月时创面愈合率可达92%,这些结果显示出膝下动脉成形术的临床获益率极佳。

但是,现实世界中的膝下动脉成形术的技术成功率及通畅率并不尽如人意。Romiti等的一项关于膝下动脉成形术的Meta分析(1990-2006年间的30个临床研究,囊括2653例患者的临床结果)显示:所有开通技术的总体技术成功率为:89.0±2.2%,一年的通畅率为:58.1±4.6%。影响膝下动脉腔内开通的技术成功率及一年通畅率的原因,究竟有哪些呢?我们能在技术层面上做哪些提高可以改善以上的情况呢?

正如以往的临床研究结果显示:股腘动脉(TASC C、D级)腔内治疗后的通畅率的独立影响因素之一是术后膝下通畅的分支数目。而且近期的文献结果显示:足弓的完整性对于Rutherford 5、6级患者的创面愈合有着统计学上的影响。同时Kawarada等在文献中将足弓的完整性划分为四种类型:

正如以上分型,如果临床工作中能够通过技术的提高达到大部分病例最终的结果均为1型的足弓情况,膝下动脉腔内治疗后的保肢率及创口愈合率及通畅率都会有相应的提高。但是,临床工作中如何去提高呢?

首先,对于足部动脉弓的解剖要有熟悉的了解。正如下图所示膝下动脉造影的足部各分支正侧位的分布情况,作为术者应该熟悉地了解并把握这些分支解剖,同时在腔内治疗中高度关注这些分支的完整性,保证术中不要医源性的损伤这些足部的流出道分支。

其次,如何在临床操作中真正做到保证足部弓的完整性?对于2A、B型的足部动脉弓患者,要尝试PPL(pedal-plantar loop)技术逆向开通足底或足背动脉弓,器械上推荐选择支撑导管配合亲水涂层头端的CTO导丝。如果2A型的足部动脉弓的患者术前是伴有胫前动脉部分闭塞,在顺行开通胫前闭塞段失败,可尝试逆行穿刺胫前动脉,双向开通(SAFARI技术),接下来再完成PPL;同样对于2B型足部动脉弓的患者伴有胫后动脉部分闭塞,在顺行开通胫后闭塞段失败,可尝试逆行穿刺胫后动脉,双向开通,然后继续完成PPL。

对于一部分特殊的2B型足部弓的患者,仅有足底弓残余,顺行开通较困难,可以尝试穿刺足底弓来完成。

图1所示胫前、后动脉全程闭塞;图2所示足部仅有足底弓,为2B型弓;图3所示顺行开通胫前失败;图4所示穿刺足底外侧弓;图5所示跟进支撑导管达足背弓造影证实;图6所示利用SAFARI技术开通胫前动脉;图7所示利用PPL技术逆向开通胫后动脉;图8所示胫前、后动脉完全开通;图9可见足部动脉弓完整开通。

临床上3型足部弓的患者的腔内开通较为困难,如果一味顺行内膜下开通极可能破坏足部弓的休眠分支,这样即使把足部弓内膜下开通,但是没有了足部的分支,对于恢复足部的血运是没有正向帮助的。这类的病人,Manzi教授报道过利用微穿针做足趾的分支的穿刺来完成足部弓的重建,虽然这种技术是一种挑战性极强的高难技术,但是一旦完成,对于患者的获益性还是很大的。而且如果此类患者的膝下动脉开通术都能通过挑战成功的话,技术称功率将会极大提高。

总之,膝下动脉腔内治疗迅猛发展的今日,越来越多的腔内医生提出了BA(below the ankle)的概念,把足部的分支作为膝下动脉腔内治疗的终极流出道(run-off)。所以我们有必要更多的关注足部动脉弓的完整性,从而可以提高膝下动脉腔内治疗的成功率,以及相关的保肢率、愈合率及通畅率。


    2015/5/20 15:52:31     访问数:1584
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