主动脉穿孔内科成功抢救一例

要点:主动脉夹层发病率越来越高,病情凶险,死亡率高,特别是夹层破裂,由于瞬间的大出血,死亡率极高,抢救成功率低,尤其是内科保守治疗。本例主动脉夹层破裂,予以积极的内科保守及介入治疗得以幸存。

主诉:胸痛1小时

现病史:1小时前无明显诱因下突发胸痛,位于胸骨后,伴背部疼痛,持续不能缓解。

既往史:既往有高血压病多年,未服用降压药。

吸烟史:无;

饮酒史:无;

体检:BP:210/125mmHg, HR:134bpm,律齐,杂音(-),心界不大,双肺呼吸音清,未及干湿性落音,神经系统未见阳性体征。

入院诊断:胸痛待查:急性冠状动脉综合征?主动脉夹层?肺栓塞?

辅助检查:多次查心电图均为窦性心律,ST段未见动态改变;多次查心肌酶学未见升高及动态改变;D-二聚体:0.20ug/ml(正常);血气分析未见低氧血症;心脏彩超:前间隔及左室侧壁轻度增厚;主动脉增强CT:1.主动脉弓左侧锁骨下动脉开口远侧35mm处可见破口,直径约10mm,其前方可见20*16mm假腔,内见对比剂填充,纵膈内可见多发条片状影,增强后未见强化,心脏周围见环形密度增高影,结果提示主动脉夹层,debakey III型,2.纵膈内血肿,部分位于心包可能(见图1、2、3)。

诊疗经过:

患者入院后围绕胸痛原因展开检查,多次查心电图学和心肌酶学正常且无动态改变,考虑急性冠脉综合征可能性不大;进一步查D-二聚体和血气分析均正常,肺栓塞可能性不大;床旁胸片等排除气胸及肺部炎症等疾病;进一步完善相关检查淀粉酶、肝胆彩超以及仔细查体等基本排除急腹症可能。考虑患者既往高血压病多年,此次胸痛入院合并严重的高血压,考虑主动脉夹层可能,予以积极降压及对症治疗的同时,急诊行主动脉增强CT,结果提示主动脉夹层破裂。

患者病情凶险,下一步治疗首选急诊外科开胸治疗,但患者病情重,外科担心患者在麻醉和开胸过程中突发夹层撕裂大出血死亡,家属也拒绝。万不得已,我科采取内科保守治疗,同时积极准备主动脉支架植入术,以及备血,并要求外科随时准备紧急手术。

内科保守是为主动脉介入治疗创造机会,不是根本方法。内科保守治疗需解决患者以下问题,包括高血压、胸痛、情绪烦躁,三者互相影响,假如控制不好,患者随时可发生夹层撕裂增大,导致严重大出血。考虑患者到目前为止出血量较少,增强CT提示破口目前仅10mm,考虑主动脉弹性大,只要患者血压下降,应用必要的止血药物,通过主动脉收缩,有可能使破口封闭,出血停止。

故内科治疗首要问题为镇静、镇痛、降压,根据我们既往主动脉夹层处置经验,我们果断采取药物冬眠疗法,即异丙嗪联合杜冷丁、氯丙嗪,调整剂量让患者迅速及持续处于昏睡中。患者应用冬眠疗法后很快处于睡眠中,予以小剂量硝酸甘油血压即正常,维持在90/60mmHg左右;同时密观血氧饱和度及呼吸运动,防止呼吸抑制;密观血常规,及时发现大出血,更重要的是积极准备主动脉介入治疗。患者4小时后成功行主动脉造影,结果提示原先破口基本无出血(见图4),但考虑患者有发生再次出血可能,故予以主动脉支架植入术。整个准备过程及主动脉介入过程,患者均处于昏睡状态,血压维持在90/60mmHg左右,心率维持在60-80bpm左右,血氧饱和度95%左右,血红蛋白基本未见改变。

转归:患者术后1周病情平稳出院,随访无明显不适。

讨论:主动脉夹层在起病24小时内每小时死亡率为1%~2%,视病变部位、范围及程度而异,越在远端,范围较小,出血量少者预后较好。本例主动脉夹层存活原因考虑以下可能:1.诊断及时:患者发病1小时即入院,入院后很快排除各种原因引起的胸痛,及时完成主动脉增强CT明确诊断;2.夹层分型:患者增强CT提示夹层位于主动脉弓左侧锁骨下动脉开口远侧35mm处,为Debakey III;3.夹层局限且破口面积小:假腔面积为20*16mm,破口直径约10mm,且位于纵膈内,在纵膈形成血肿,对破口出血有一定阻力;4.内科治疗方法恰当及时:患者入院后迅速予以冬眠治疗,即稳定了患者惊恐情绪、有缓解患者疼痛、从而更有效降低患者血压,促使患者夹层破口收缩止血;5.主动脉支架植入术:患者在控制病情后及时予以支架植入术,防止破口再次破裂出血。

患者主动脉病变的病因尚不明确,急性主动脉病变主要包括:急性主动脉夹层、主动脉壁间血肿、主动脉穿通性溃疡被统称为急性主动脉综合征(acute aortic syndrome,AAS)。其中主动脉穿通性溃疡(penetrating aortic ulcer,PAU)是指主动脉壁粥样硬化斑块破裂,穿透内膜或内弹力板,侵及中膜,脱落后呈溃疡样改变,通常位于外膜下,常伴有周围血肿形成。1934年Shennan首次描述了主动脉穿通性溃疡,1959年Shumacker等首次报道手术成功治疗主动脉溃疡,1986年Stanson等对主动脉穿通性溃疡的特点作了进一步报道,该患者不能完全排除。

参考文献

[1]Carpenter SW, Kodolitsch YV, Debus ES, et al. Acute aortic syndromes: definition, prognosis and treatment options. J Cardiovasc Surg (Torino)[J]. 2014;55(2 Suppl 1):133-44.

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[3]Debakey ME, Cooly DA. Surgical considerations of dissecting aneurysm of aorta. Ann Sug.1955;142:586.


    2015/5/20 15:33:40     访问数:1028
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