超声引导下经皮穿刺射频消融在多胎妊娠选择性减胎中的应用

近年来随着促排卵药物的应用和辅助生育技术的开展,多胎妊娠的发生率明显升高,随之而来的并发症也明显增多。一方面,对于多胎妊娠的孕妇而言,其发生流产危险性增大,妊娠高血压综合征发生率为单胎妊娠的3倍,症状出现早且重症居多,子痫发症率亦高,发生羊水过多几率为单胎妊娠的10倍,前置胎盘发生率比单胎高1倍,产妇贫血、妊娠期肝内胆汁淤积症发生几率也大大增加;另一方面,对于胎儿而言,胎儿畸形率比单胎高数倍,胎儿在宫内生长迟缓,早产发生率高,双胎妊娠的平均妊娠期仅37周,三胎妊娠周期更短。胎儿围产期死亡率大大增加,一般而言,单胎妊娠的胎儿围产期死亡率约0.5%,双绒毛膜双羊膜囊双胎的死亡率为2%,而单绒毛膜双羊膜囊双胎的围产期死亡率是4%。综合上述原因及计划生育的需要,我国卫生部明确规定,对于多胎妊娠必须实施减胎术,避免双胎,严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。运用减胎术能够安全而有效地控制胎儿分娩的数目,提高胎儿的存活率,大大减少多胎妊娠对母婴的损害。

传统的减胎方法有胚芽抽吸、药物注射法、机械绞杀法、脐带血管双极电凝术等。早孕期间多采用胚芽抽吸,机械绞杀法和药物注射法。单纯机械绞杀法减胎一般于孕8周前进行 但因宫腔内操作幅度大 且残留坏死组织较多,术后流产、感染概率较高。胚芽抽吸法克服了这方面的不足 其具有操作简便耗时短 成功率高等优点,胚芽抽吸法多于孕6-8周时实施此阶段的胚芽组织组织疏松,易于抽吸,对宫腔干扰较小。药物注射法较上述两种方法可以在更大孕周时进行。主要是在超声引导下,用23G穿刺针快速穿入被减胎儿心脏回抽见血后注入10%氯化钾2-5ml使胎心停搏。

由于单绒毛膜双胎胎盘之间存血管相吻合,对其一胎儿注射氯化钾使其心跳停止的同时另一胎儿通常也会受影响,以致胎心停止搏动或者神经系统并发症发生率增加,有研究证实单绒毛膜双胎胎盘行氯化钾注射时候有30%预保留胎儿同时死亡,并有30%预保留胎儿出现神经系统后遗症如脑瘫。故不可采用注射药物的方法对单绒毛膜双胎进行选择性减胎。而多胎妊娠也可能出现类似单绒毛膜双胎 胎盘之间存在吻合支血管,以单绒毛膜囊双胎最为常见。而单绒毛膜囊双胎出现一胎异常的风险要明显高于双绒毛膜双胎。故对于此类情况者,不能通过药物注射减胎,而需要一种中断胎儿之间交通支的循环关系达到选择性减灭异常胎儿而不影响预保留胎儿的方法。

射频消融近几年逐渐被运用在选择性减胎,国内运用射频消融技术进行选择性减胎的病例还不多见,国外已被广泛应用。较之于电凝术,射频消融术更先进、疗效更明确、创伤更小,并发症也更少。其通过高频电流来快速凝固脐带,使血流阻断,其作用靶点在被减胎儿的脐带腹内段,不影响预保留胎儿,故该方法更适合于单绒毛膜双胎妊娠的减胎。在单绒毛膜双胎中,严重的双胎输血综合征(TTTs III期、IV期)、双胎中1个胎儿畸形、双胎胎儿不均称生长(体质量差异>40%,孕24周以前出现异常胎儿的多普勒表现)、双胎动脉反向灌注序列、单绒毛膜多台妊娠的减胎,均为射频消融术的指征。而禁忌症主要为凝血功能异常、先兆流产、胎动频繁,胎儿位置异常造成穿刺困难等。其具体操作方法如下:术前超声确定胎盘、脐带位置及经皮穿刺路径穿刺点。周围皮肤消毒铺巾,局部麻醉后在彩色多普勒超声引导下,将射频电极针经腹壁-子宫壁刺入拟减灭胎儿的脐带根部胎儿腹内段,确认针尖位位置后,展开子针插入在胎儿体内,再次性超声扫描加彩色多普勒血流显像确定子针位置,启动消融治疗仪,设定温度100-110℃,达到靶温后继续消融3min,消融过程中多普勒持续监测其血流情况,待胎儿血流完全停止,如3min血流仍未停止,冷却1min继续消融3min为一个循环,直到血流停止,收回子针,拔除射频针,继续超声监测至胎心停止跳动,提示减胎成功。

射频消融减胎术相比于其他减胎方法,具有穿刺针直径小,孕妇不适感少,能够局麻下操作等技术优势,优于其他血管闭塞方法,手术相关的并发症也相对较低,在妊娠13周后即可安全的进行。在射频消融术中,消融的部位是脐带根部胎儿腹内段,有效避免了脐带断裂导致的预保留胎儿发生失血情况。另外该技术不会使周围区域出现明显的温度升高,引起损伤的范围也不超过2cm,所以一般情况下对预保留胎儿不会有明显影响。相比于双极电凝和胎儿镜操作等其他脐带闭塞方法减胎,其对胎膜的损伤小,孕妇未足月胎膜早破的几率明显减低,分娩孕周延长,而手术成功率则更高。射频消融减胎术在国外是一项比较成熟的技术,在国内多家医院也陆续开展,但该项操作仍存在一定的风险。包括手术中及手术后可能发生子宫收缩、消融点急性出血、羊水漏出、羊水栓塞、电极板灼伤、预保留胎儿的热损伤、预保留胎儿的死亡、胎盘或子宫损伤、出血等等,需要注意穿刺路径、把控消融时间、术中超声密切监测针爪的位置并及时调整针爪、胎儿、胎盘的位置,防治损伤预保留胎儿。

射频消融减胎术具有微创、安全、可靠等优点,是选择性减胎术安全有效的选择之一,该技术的临床应用对复杂性单绒毛膜双胎减胎术、多胎妊娠提供了一种新的治疗途径。


    2015/5/19 11:04:11     访问数:993
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