髂静脉受压综合征合并下肢深静脉血栓形成的介入治疗

作者:石晓明[1] 
单位:河北省人民医院[1]

髂静脉受压综合征(Iliac vein compression syndrome,IVCS)会导致下肢静脉回流不畅及静脉高压,从而导致下肢肿胀、浅静脉曲张等临床症状,随着病情发展,小腿出现皮下硬结,皮肤瘙痒、色素沉着及溃疡形成,甚至出现静脉性跛行及静脉曲张破裂出血、发生急性下肢脉血栓形成等,从而不能行走或站立,丧失劳动能力,严重者甚至出现肺梗塞而危及生命,治疗较为棘手。髂静脉受压综合征首先由Cockett等人报道,所以又称为Cockett综合征。传统的治疗方法包括外科手术和抗凝治疗,但一直疗效欠佳。近来,血管腔内介入治疗(导管溶栓、球囊扩张和支架置入术)作为一种微创手术正逐渐应用于髂静脉受压综合征及深静脉血栓形成的治疗,并且已经表现出它的优势。血管腔内介入治疗相对于传统外科手术具有安全、有效、简便、微创、并发症少及患者恢复快的优点。第一,病人一般只需局部麻醉而非全身性麻醉,从而降低了手术的危险性,扩大了手术适应症,尤其适合于高龄、危重征不能耐受开放手术的患者;第二,病人损伤小、恢复快、疗效好,球囊扩张及支架置入手术过程对身体其他组织的创伤小,既保留了髂静脉的完整性,对盆腔组织的创伤小,对髂动脉影响也很小。导管溶栓能快速消融下肢深静脉血栓,保护瓣膜功能,减轻甚至防止因瓣膜功能破坏导致的下肢静脉高压的合并症的出现。目前下肢深静脉血栓形成的治疗从创伤大的手术取栓或效果较差的全身溶栓抗凝治疗转向效果不亚于手术取栓而创伤很小的导管溶栓。第三,在进行导管溶栓术后造影检查的同时,就可进行髂静脉支架置入治疗,即刻造影便可评价髂静脉通畅情况及侧枝循环的改善情况,避免了二次操作,减少手术费用及患者的痛苦。

1995年Berger等首先报道了血管腔内置入支架治疗Cockett综合征取得良好疗效。随后有不少国外学者分别报道了血管腔内介入治疗该病的近期、中期疗效,大多学者认为介入治疗具有较好的可行性及安全性。2004年Neglen等报道,455例非血栓髂静脉受压综合征患者均行经皮腔内血管成形术和支架置入,术后30天随访仅6例患者的髂静脉支架发生闭塞,Lou等报道了38例非血栓性IVCS支架置入的治疗,术后原始的和6个月的通畅率分别和95%和93%。2007年等 Delis对 16名存在髂静脉或/和合并下腔静脉阻塞的患者的23条肢体进行研究,结果表明髂静脉支架植入术后,患者的静脉回流及小腿的肌泵作用有显的提高,静脉压力显著降低,改善患者的临床症状,减少住院天数。

对于IVCS伴急性左髂股静脉血栓形成症状者,行导管直接溶栓结合腔内血管成形术及支架植入术能够取得良好的效果。2006年Kim等回顾分析21例髂静脉受压综合征患者,16例回顾分析为急性髂股静脉血形成,5例为血栓形成引起的慢性髂静脉流出道受阻,其中18例病变严重者行经腘静脉穿刺导管溶栓术,无严重并发症发生,效果优于传统手术取栓及全身溶栓治疗, 对残余的髂静脉狭窄,18例行球囊扩张联合支架植入术,3例仅行髂静脉球囊扩张术,技术成功率为95%,术后6个月随访,静脉造影发现,3例未行支架植入的患者再次血栓形成 18例支架植入患者仅两例血栓形成。2006年Ludwig等人研究表明如只给予单纯的抗凝溶栓传统保守治疗,即使经过至少1年的抗凝治疗,大约仍有72%的患者再次血栓,而经介入治疗后只有4%发生再次血栓。2006年Raffini等 综合分析文献报道的112名行导 管溶栓联合支架植入术的髂静脉受压综合征患者, 术后1人发生腹膜后血肿 ,6人出现股静脉穿刺处渗血,无死亡、肺栓塞、脑出血,患者1年通畅率为92%,2年为79%以上, 而2008年Qguzkurt等对36例因髂静脉受压综合征导致急性血栓的患者进行4年随访发现,1年和4年通畅率分别是94%和82%。2008年Hartung等对29名急性血栓患者(IVCS 22人)经支架植入术后的长期随访中,10年通畅率可达86%,。2009年Moudgill等归纳了文献报道中的共113例IVCS患者,其中77% 表现为下肢的深静脉血栓。大部分使用导管介入溶栓治疗后进行支架置入,手术成功率可达 95%,平均一年的支架通畅率可96%。2010年Bakgaard等达报道了101例患者共103 条下肢髂股静脉血栓经过腔内介入治疗后,中位随访50个月,82%的下肢仍然通畅,没有任何皮肤改变及静脉性跛行出现。

保证髂静脉流入流出道的通畅及下肢静脉瓣膜功能,是维持腔内治疗的关键,而腔内介入治疗已成为目前治疗此病的最有效手段并认为是此类疾病的标准处理。

具体治疗方法:

①经右腹股沟穿刺右股静脉,行下腔静脉造影,检查下腔静脉内无血栓,并且直径小于3mm,更换腔静脉滤网鞘管,于肾静脉下方置入下腔静脉滤网。②用超滑导丝,经髂静脉分叉处进入左侧髂静脉,通过狭窄段,进入血栓直达腘静脉,更换鞘管,置入溶栓导管及导丝,配尿激酶20万单位12ml,每10分钟经导管快速注入1ml,然后每小时5万单位经导管注入,每24小时造影观察。如果经右侧不能翻山进入左侧,拔除右侧导管鞘,局部压迫12小时。可经左侧腘静脉穿刺,置入溶栓导管,进行溶栓。也可经小隐静脉穿刺进入腘静脉。如果单纯股髂静脉血栓形成,也可以经左股静脉穿刺。③经造影观察深静脉血栓消融,测量髂静脉直径,选择球囊静脉扩张,然后选择支架置入。⑤穿刺点压迫止血6小时。


    2015/5/13 22:45:09     访问数:720
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