静脉血栓栓塞症的一体化治疗

作者:彭军路[1] 张磊[1] 张峰[1] 贺新奇[1] 刘峰[1] 
单位:河北医科大学第一医院[1]

静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolismVTE)是近代建立的概念。包括深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism PE),是同一种疾病在不同阶段的表现。早期可引起致命性的肺栓塞,而反复肺栓塞可导致肺动脉高压,后期可发生血栓后综合征(post-th thrombotic syndrome PTS),常常使患者丧失劳动和活动能力,具有高的发病率、死亡率和致残率。

然而目前现状治疗方案不统一、不规范,单纯抗凝无法彻底清除血栓,中央型血栓较高的PTS发生率,全身溶栓严重的出血并发症,周围穿刺全身溶栓效果不肯定。理想目标是迅速恢复静脉血流,预防血栓延伸及复发,保全瓣膜功能,减少PTS发生率,消除血栓脱落风险,降低PE发生率和病死率。这要求我们应该探索一体化治疗方案,包括诊断、治疗策略、具体流程以及相关科室协作配合。以下展开综述。

 诊断问题:明显的VTE较易诊断,然而仍有80%患者没有得到及时正确的诊治。辅助检查包括血浆D-二聚体测定、多普勒超声、肺动脉血管成像、深静脉血管成像(CTV)及静脉造影,但是最新指南(2012 中国DVT指南)将多普勒超声检查定为了DVT检查的首选。我们认为对于低危患者,应用D-二聚体检测可除外DVT可能,D-二聚体<500μg/L可除外急性或活动性血栓栓塞的可能;对于中高危患者直接超声检查,进一步可选择肺动脉血管成像和经浅静脉深静脉血管成像(CTV),后者除了了解深静脉血栓,还可发现肺动脉栓塞情况。而血管造影仅仅在治疗时选择。

急诊肺栓塞处理:发现血流动力学改变的肺栓塞,除了应用一般抢救措施外,快速的溶栓治疗尤为必要。无禁忌症可选择周围静脉给予尿激酶2万u/kg或组织型纤溶酶原激活剂50mg持续静脉滴注2小时。

抗凝问题:有效及充分的抗凝是VTE治疗的基础,应贯穿治疗的始终。随着认识的不断加深以及新型抗凝剂的发展,越来越多的医生有了更多的选择。低分子肝素+华法林的应用仍是最多的选择,需注意的是华法林应在治疗的24小时内与低分子肝素合用5天,且维持INR 2.0-2.5之间。对于妊娠期合并VTE由于华法林通过胎盘可造成胎儿软骨发育不良和面部畸形,推荐应用低分子肝素治疗。另外VTE患者合并动脉疾病,联合抗血小板治疗,有利于VTE的治疗。

关于下腔静脉滤器(IVC)的应用:IVC的应用大大降低了肺栓塞的死亡率。新的指南规定:对多数DVT患者,不推荐常规应用IVC,对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者,建议置入IVC。以下情况可考虑置入IVC:髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓,急性DVT,拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术,具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术者。对于滤器取出,需要抗凝治疗2-3周,D-二聚体大幅降低或基本降至正常,患者DVT机会以减少,应及时取出。对于高龄患者,长期制动,血栓风险不能去除,拦截到大块血栓或处理后仍有较大血栓残留,变为永久性滤器。

导管接触性溶栓(CDT)重要性:研究表明20%-50%DVT患者会发生PTS,而5%-10%患者最终发展为严重的PTS,这就要求我们对于中央型和混合型血栓形成选择导管接触性溶栓(CDT),才可能快速恢复深静脉血流,减少出血和保护深静脉瓣膜,减少PTS的发生。中华医学会外科学分会血管外科组制定的深静脉血栓治疗指南(第二版)推荐:对于急性中央型或混合型DVT患者,在全身情况好、预期生存期1年、出血风险小前提下,首选CDT。适应症:年龄16-70岁,发病时间≤14天,累计髂股静脉的中央型或全肢型DVT,全身情况良好,预期寿命>一年。禁忌症:包括近期重大手术史或严重外伤,活动性出血和出血倾向者,抗凝溶栓禁忌或过敏,肾功能衰竭或肝功能衰竭,妊娠和产褥期DVT。脑出血病史、颅内血管病变、恶性肿瘤,3个月内缺血性脑卒中,恶性肿瘤、严重高血压,主动脉夹层等。我们的具体操作是对于因肺栓塞患者置入滤器前,首先下肢静脉造影了解血栓情况;置入滤器,通过滤器选择肺动脉造影,了解肺动脉栓塞情况;猪尾管碎栓并留置肺动脉内,期间肝素化抗凝维持ACT200S以上或APTT 1.5-2倍;尿激酶间断或持续导管给药,监测FIB,小于1.0g/L停药,24小时-48小时肺动脉造影,血栓溶解,翻山溶解下肢静脉血栓,翻山困难可经小隐静脉切开置管或造影下穿刺胫前静脉或俯卧位穿刺腘静脉。对无肺栓塞患者俯卧位穿刺腘静脉,可一次性完成滤器释放,溶栓导管置入,偶有血栓脱落风险。

重视髂静脉压迫综合征(Cocket Thomas综合征)问题:现代VTE的治疗策略重视髂静脉压迫综合征的同期处理。现代观念认为Cocket Thomas综合征可造成静脉回流受阻,肢体静脉高压等一系列病理生理变化。长期慢性过程中,受累静脉侧枝形成于静脉高压达到一种平衡,一旦平衡打破,如手术、外伤、长期卧床及高凝状态等,患者即出现临床症状,50%C征患者会发生DVT。我们发现置管溶栓血栓溶解后,流入道通畅,甚至PTS仅有大隐静脉或股深静脉,髂静脉球囊扩张支架术后,患者临床症状明显缓解。报道支架通畅率3年可达80%以上。

加强个体化抗凝理念:对于急性期过后的VTE患者继续抗凝尤为重要,可以预防复发,促进侧枝建立,减少PTS发生。具体情况如下:继发于一过性危险因素(如外科手术)的首次发生的DVT患者,3个月抗凝已经足够;危险因素不明的情况下首次发生DVT患者抗凝1-2年较3-6个月复发率明显降低,但出血危险增加;对于无诱因的DVT患者,如果低中度的出血风险,建议3个月以上抗凝,高度出血风险3个月即可,癌症患者首发患者,应用低分子肝素应3-6个月后改为华法林;反复发作的DVT患者长期抗凝是有益的。对于肝素诱导性血小板减少症利伐沙班(或阿加曲班)可替代肝素治疗。

VTE的预防问题:最有效方法是建立医院VTE防治体系,包括深静脉血栓风险因素、手术患者的VTE危险分层及预防措施,住院患者VTE危险评分采用一般预防、机械预防和药物预防。

综上所述,VTE治疗(下图)包括DVT及PE诊断,滤器管理,肺动脉导管碎栓及溶栓,下肢深静脉的导管溶栓,髂静脉的球囊扩张支架置入,个体化的抗凝及积极预防等。只有提高VTE认识、制定合理的计划及方案,综合以上一体化治疗方针才能使更多的患者受益,才能促进学科的发展与进步。


    2015/5/11 20:07:56     访问数:1325
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