阿司匹林过敏ACS介入治疗一例

作者:李瑞建[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]

病史资料

患者基本信息: 男性,71岁,60公斤。

就诊时间: 2013年7月。

患者主诉: 因“胸闷憋气1周”入院。

既往史: 支气管哮喘病史15余年(现用沙丁胺醇气雾剂及口服茶碱类药物治疗)。冠心病及糖尿病5年,脑梗死病史4年,吸烟史30年。

体格检查: 血压122/72 mm Hg 左肺呼吸音低,右肺下叶可闻及哮鸣音,心率88次/分,律齐,未及病理性杂音。

入院心电图: 窦性心律,中度ST段压低、T波倒置。

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血栓弹力图: ADP抑制率43.1%,MAADP 59.5 mm。

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初步诊断

阿司匹林过敏: 该患者既往有阿司匹林过敏史,主要表现为支气管哮喘发作,并且脱敏未成功。近几年一直未再服用阿司匹林经科室讨论后,决定在患者病情稳定后再给与低剂量阿司匹林尝试,7月15日16:00患者单次服用阿司匹林100 mg,21:50再次发作哮喘,药物积极抢救后于7月16日下午才缓解。

病症: 冠心病;急性冠脉综合征;糖尿病(2型);支气管哮喘;陈旧性脑梗死。

给药情况: 患者为ACS合并糖尿病患者,且伴既往脑梗史, 血栓事件和心血管死亡风险高,需要更积极的抗血小板治疗:阿司匹林100 mg; 替格瑞洛90 mg bid; 西洛他唑100 mg bid。

造影时间: 就诊后第10天。

造影前用药: 造影前给予肝素3000单位,造影中追加肝素2000单位。

造影结果(一):

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造影结论及应对策略: 右冠开口至中段支架通畅,左主干全程钙化狭窄70%,前降支开口狭窄90%,近中段弥漫钙化病变狭窄80%~90%,回旋支近段弥漫狭窄80%~90%。造影后向患者家属交代病情,与家属沟通后决定择期做介入治疗。

手术过程

术中用药: 术中追加肝素2000单位。

手术过程(一):

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手术过程(二): 2.5×30 mm DES支架。3.25×15 mm Durastar球囊。
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手术过程(三): JR 3.5 Runthrough导丝,2.0×20 mm Voyager球囊。

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手术过程(四): 4.0×29 mm DES支架。

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手术总结: 术前后病变部位造影图:

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PCI术后及随访

该患者于2013年08月在我科介入随访门诊就诊,患者胸闷等症状完全缓解,日常活动未见异常查体:未见出血倾向及瘀斑,心电图明显改善。拟于术后三个月时复查血栓弹力图指导术后抗栓治疗。给予替格瑞洛90 mg bid,西洛他唑 100 mg bid。

病例总结及经验分享

脱敏是处理阿司匹林过敏患者的重要措施。本例患者氯吡格雷联合西洛他唑抗栓效果仍然欠佳,提示高危患者检出对于减少PCI术后MACE的重要性。替格瑞洛更有效提高ADP途径血小板抑制率,针对某些特殊患者具有更大的价值和应用空间。本例患者阿司匹林脱敏治疗无效,术前选用替格瑞洛抗血小板治疗。冠脉造影示多支病变,行PCI手术。 指南推荐:ACC/AHC/SCAI的PCI指南强调了阿司匹林脱敏的重要性,但对于脱敏无效患者的处理仍是临床较为棘手的问题。根据《2014ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者管理指南》指出,虽然替格瑞洛还未在不伴有阿司匹林的研究中被论证过,但对于阿司匹林不耐受的患者来说,替格瑞洛也是一个合理的选择。

针对患者阿司匹林过敏且ADP抑制率并不理想,给予阿司匹林 100 mg,替格瑞洛 90 mg bid,西洛他唑 100 mg bid。针对该患者的高危程度,这是一个比较积极合理的三联抗血小板治疗方案。该病例提示我们,临床上遇到阿司匹林过敏的高危ACS患者,脱敏治疗无效的情况下应考虑在选择新型抗血小板药物的同时加用西洛他唑强化抗栓治疗。血栓弹力图测定虽然目前仍不作为常规推荐,但临床上血栓弹力图测定能有效指导围PCI术期抗栓方案的制定,对减少PCI术后不良事件具有重要的作用,因此可以在条件适合的人群中采用此方法。

血栓弹力图测定能有效指导PCI围手术期抗栓方案的制定,对减少PCI术后不良事件具有重要的作用:1)血栓弹力图曲线MA反映血凝块强度,血小板对于MA贡献约80%,纤维蛋白原约20%;2)随着ADP途径血小板抑制率上升,MA下降,说明形成的血凝块变小,同时血凝块达到最大强度的时间缩短;3)血栓弹力图测定ADP抑制率反应及MA-ADP可以较好反应药物疗效。MA-ADP敏感性76%,特异性85%,阴性预测价值91%;4)肌钙蛋白阳性。

 


    2015/5/9 18:33:48     访问数:982
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2015/5/10 9:21:03
张永华:很好,学习了。
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