门静脉高压症的介入治疗

作者:崔进国[1] 
单位:解放军980医院[1]

经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)

   一、发展回顾

1969年Rosch首先报告经颈静脉途径在肝内建立肝静脉-门静脉分流通道的动物实验(聚四氯乙烯管置于分流道)

1979年Guitierrez等在犬门脉高压模型内应用球囊扩张分流道,未能解决分流道早闭问题

1985年Palmaz在动物实验分流通道内应用金属内支架延长了分流道血流时间

1989年德国Richter首次报告TIPSS临床应用的结果

1992年欧美国家相继有大宗病例报告

1992年中国医科大学徐克、301医院张金山在国内报告了临床应用的病例

1993年我院开展了TIPSS技术,到目前为止治疗病例1000余例

2003年获得了河北省科学技术进步二等奖

二、方法学

(1)经颈静脉入路,应用RUPS—100肝穿装置于肝右静脉向门脉分支穿刺,并建立有效分流通道降低门脉压力。

(2)在建立分流术的同时可行胃冠状静脉及胃短静脉栓塞术。

三、适应症

(1) 肝硬化门脉高压,近期发生过食管胃底静脉曲张破裂大出血;

(2) 多次接受内镜硬化治疗无效或外科治疗后再出血;

(3) 顽固性腹水;

(4) 内科治疗效果欠佳,又难以接受外科治疗;

(5) 肝移植术前对消化道出血做预防性治疗。

四、禁忌症

(1)严重门脉狭窄阻塞;

(2)中—重度肝功能异常及肝性脑病前兆;

(3)合并靠近第一、二肝门的肝癌;

(4)难以纠正的凝血功能异常;

(5)严重肾功能损害;

(6)感染及败血症。

五、并发症

(1)操作中的并发症;

(2)肝性脑病;

六、发展前景

综合国内外资料表明,TIPSS近期疗效满意,Rosch总结10个单位1750例患者,术后6个月狭窄率占28.6%,,12个月占40.5%。我院总结1993 — 2003年间随访资料完整的TIPSS治疗的350例患者,平均随访18个月,再狭窄率为35.2%,可见TIPSS术后再狭窄问题已成为影响中远期疗效的主要问题。近几年技术方面的改进、覆膜支架的应用、术后规范的抗凝、抗血小板治疗,对预防再狭窄起到了积极作用。随访2007-2010年3年间所作的150例TIPSS病例,一年再狭窄率为8%,达到了较理想的效果。

七、TIPSS存在问题的处理及发展

(1)分流道再通术

TIPSS术后分流道狭窄、阻塞,再发消化道出血的处理方法:经颈内静脉穿刺插管,应用导管导丝技术将导管进入分流道造影,如为血栓形成行溶栓治疗,如为内膜增生行球囊扩张和/或再次支架植入使其再通。

(2)双TIPSS技术

即在肝右静脉和门静脉右支建立分流道后闭塞,未能再通成功。然后通过肝中静脉和门静脉左支建立分流通道。

(3)门脉血栓形成的TIPSS治疗

即在穿刺门静脉成功后行溶栓治疗,然后建立分流通道

(4)经下腔静脉和副门静脉建立分流通道

即在肝右静脉和门静脉右支建立分流道后闭塞,但也未能再通成功。经肠系膜上动脉间接门脉造影证实副门脉的存在,然后经下腔静脉和副门静脉建立分流通道

经皮经肝选择性食管胃底静脉曲张栓塞术

经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术,是1974年Lunderguist首先报道,这一技术止血效果肯定,简便,价廉,尤其对Child C级患者,内外科治疗都很棘手,这一治疗方法可发挥重要作用。

一、方法

(1)取右腋中线肋间穿刺,透视下定位右侧肋膈角的位置以避免穿入胸膜腔;

(2)透视下将穿刺针(COOK RBD100或 ANGIOMED PTC)经皮肝穿入门静脉,应用5FCobra导管选入胃冠状静脉及胃短静脉造影并行栓塞术。

二、适应症

(1)确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血;

(2)门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血,经血管加压素或垂体后叶素治疗,三腔管压迫失败;

(3)手术后或内镜硬化剂治疗后出血者;

(4)不能耐受紧急手术治疗者。

三、禁忌症:

(1)肝功能严重损害;

(2)大量腹水;

(3)有出血倾向;

(4)败血症;

(5)门脉狭窄阻塞、门脉血栓形成。

四、评价

经皮经肝胃冠状静脉及胃短静脉栓塞术近期止血率和再出血率均优于药物和三腔气囊压迫止血,再出血率和死亡率优于内镜硬化剂治疗,提供择期手术的可能性已肯定。但由于不能从根本上降低门脉压力,长期疗效存在问题。

PTE和PSE(介入断流术)

即在经皮肝胃冠状静脉及胃短静脉栓塞术的基础上行部分性脾动脉栓塞术,PTE和PSE既栓塞了出血静脉又能部分降低门脉压力和控制脾亢,其长期疗效优于单纯PTE。

一、部分性脾动脉栓塞术

Maddison于1973年最先报道应用脾动脉栓塞方法治疗脾功能亢进。在此之后很多作者不断进行动物实验和临床应用研究,证实了这种方法的有效性。目前,这一介入治疗技术已成为治疗各种原因所致脾亢的主要方法,并能达到部分降低门脉压力的疗效。

二、适应症:

(1)肝硬化门脉高压所致脾亢;

(2)门脉高压并消化道出血;

(3)儿童脾亢;

(4)地中海贫血;

(5)慢性血小板减少性紫癜;

(6)外伤后脾出血。

三、禁忌症:

(1)全身感染;栓塞后可能引起脾脓肿;

(2)严重肝功能不全伴黄疸和腹水者,栓塞治疗预后差。

四、并发症:

脾脓肿,主要原因是脾动脉栓塞后脾静脉压力降低和脾脏缺血导致脾静脉血流反向流动,造成肠道细菌污染脾脏缺血血管床,脾实质广泛坏死使厌氧菌在缺氧失活的组织中生长所致。

五、方法

(1)脾动脉主干漂流栓塞法,栓塞体积60~70%是安全而有效的。

(2)选择性脾下极动脉栓塞体积达30~40%疗效也是可靠的,可能是超选注入较多微球彻底栓塞靶动脉的结果

六、评价

栓塞后脾脏肿胀,淤血并持续24小时以上,此后脾脏体积数月内逐渐缩小。脾栓塞后一般在3—10天内白细胞、血小板显著升高。由于有降低门脉压的作用,在控制曲张静脉出血方面也发挥了作用。部分性脾栓治疗脾亢疗效可靠,还能保持脾的部分功能。而且并发症少,明显优于外科脾切除术。近年来临床研究发现行脾切除术后形成门静脉血栓的发病率较高,主要是由于血小板急剧增多,血液粘稠度增高所致,因此行部分脾栓塞术,可以避免此类问题的发生。

结语

门静脉高压在我国发病率较高,因此研究开发治疗门静脉高压的介入治疗新技术是目前医学界研究的重要课题。90年代TIPSS在我国经历了一个轰轰烈烈的“高潮”,之后由于术后再狭窄较高而落入低潮,人们开始怀疑和否定TIPSS的未来。恰恰在这个时候,我们看到了欧美等科技发达国家先后完成了多中心的临床研究,充分肯定了TIPSS的临床价值。

近几年随着TIPSS穿刺技术的逐渐成熟、覆膜支架的应用、支架对分流道覆盖范围的规范、围手术期规范化抗凝,有效减少了分流道再狭窄的发生率。复习近期国内外文献结合我院病例的随访,再狭窄发生率在5-8%左右,达到了较理想的境界。即使发生了再狭窄还可以进行再通或再次行TIPSS建立新的分流通道。因此将TIPSS作为治疗肝硬化门脉高压并消化道出血和顽固性腹水的首选方法。

反省我国介入放射学发展的历史和现状,我们存在的落后绝对不是设备和医生个人技术的落后,科学态度和敬业精神等人文因素在阻碍我们学科的健康发展。学科转型带来的知识挑战,各学科的科学组合和合作等因素制约着我们学科的发展。我们要坚持科学和严谨的学风,克服浮躁情绪,积极稳妥地开展结合我国病种特点的应用基础和临床研究,积极开展介入放射学技术的规范化讨论。相信介入放射学在治疗门脉高压并消化道出血方面一定能作出更大的贡献。


    2015/5/7 14:43:29     访问数:894
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