顽固性心衰合并利尿剂抵抗的处理

引言:

尽管使用合理的药物治疗,病人仍在休息或轻微活动中出现症状或症状恶化称为顽固性心衰。往往这些病人心功能在Ⅲ~Ⅳ,左室射血分数<25%。顽固性心衰对袢利尿剂耐药即所谓利尿剂抵抗。提高袢利尿剂的疗效是治疗顽固性心衰的关键。

一、利尿剂抵抗定义

一般而言,心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量,最终再大剂量亦无反应时,即出现利尿剂抵抗。其发生机制为肾脏灌注减少、肾脏结构改变。经验认为,每天使用袢利尿剂超过200mg,尿量<40ml/h。

二、造成利尿剂抵抗的可能原因

1、心输出量减少

严重的心功能恶化导致心输出量减少,造成肾脏灌注减少,肾小球滤过率下降,导致少尿。袢利尿剂是“阈药物”,只有超过“阈剂量”才能达到治疗效果,而心衰患者较健康人群的“阈剂量”明显提高。

2、肾功能减低及灌注不足

此类患者多合并有高血压,糖尿病等会导致慢性肾功能不全,故可能存在肾实质性病变。利尿剂的作用有赖于充分的肾血流量,只有维持肾灌注,才能使利尿剂充分发挥其利尿作用。肾灌注压不仅依赖于动脉压,而且依赖于跨肾灌注压。心衰时,肺动脉高压、右心室功能不全及三尖瓣反流可致肾静脉压极度升高,从而显著降低肾灌注压。部分心衰患者因每搏量下降或扩血管治疗致低血压,也导致肾脏灌注不足,从而减弱利尿剂作用。

3、稀释性低钠血症及低蛋白血症

严重的低钠血症导致肾小管无法形成渗透压梯度,阻碍水钠重吸收。患者易出现低白蛋白血症,使利尿剂分布到血管外间隙,导致血中利尿剂浓度下降,利尿作用会相应减弱,从而出现袢利尿剂抵抗。

三、处理对策

1、增加袢利尿剂剂量及联合持续静脉泵入:在使用常用剂量效果不佳时,可在严密监测肾功能和电解质情况下根据临床情况增加利尿剂剂量,应用过程中应监测尿量,并根据尿量和症状改善情况调整剂量。我们的经验是,呋塞米200mg静推,继而给予60-150mg/h持续泵入,总量一般1000-1500mg/d。   

2、多巴胺与袢利尿剂联合使用:小剂量多巴胺持续泵入可增加心肌收缩力,升高血压,改善肾脏灌注压,从而使肾小球滤过率增加,提高肾小管内袢利尿剂浓度,从而增加利尿效果。

3、正性肌力药物联合大剂量袢利尿剂:正性肌力药物可提高心脏射血分数,对于慢性心衰急性发作的病人可使用米利农联合大剂量袢利尿剂,可能产生一定效果

4、改用或联用血管加压素V2受体阻断剂托伐普坦:临床试验证明了其安全性和有效性,具有排水不利钠的作用,对顽固性水肿或低钠血症患者疗效更显著。推荐用于心衰患者常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向患者应用,可显著增加尿量和改善充血相关症状。

5、改用重组人BNP(新活素):临床研究表明,该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善,推荐用于急性失代偿性心衰。该药在急性心衰患者中应用安全,但不改善预后。

6、注意同时纠正低氧、酸中毒、低钠和低钾等,尤其注意避免和纠正低血容量状态。

7、超滤治疗:大剂量利尿剂及常规药物治疗无效时可考虑超滤治疗。不同形式的超滤治疗在难治性水肿中已应用了几十年,近来外周静脉-静脉超滤(CRRT)成为利尿剂抵抗心衰患者替代袢利尿剂治疗ADHF的有效方法。


    2015/4/28 15:04:37     访问数:1635
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2015/4/30 7:47:58
李汉东:稀释性低钠血症——心衰伴顽固性水肿,利尿剂抵抗,袢利尿剂联用渗透性利尿剂甘露醇效果明显。
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