心血管外科最新进展——机器人手术的应用

作者:郑建杰[1] 
单位:西安交通大学第一医院心血管外科[1]

微创是心血管外科的发展方向。机器人微创心脏手术不破坏胸廓骨性结构,是微创心脏外科学的最前沿技术之一。而微创外科新技术主要依托于高科技医学设备、器械的研发基础之上。机器人手术系统就是现代微创设备的典型代表,在其基础上诞生一系列微创外科手术。自从1999年Mohr等在达芬奇系统的帮助下完成了首例冠状动脉旁路移植手术后,各大医疗单位相继完成了二尖瓣手术、心房纤颤射频消融、左室起搏导线安置、房间隔缺损修补、室间隔缺损修补等各种手术,并且取得了令人鼓舞的效果。本文综述机器人辅助心脏手术做一些简要介绍。

一、先天性心脏病的手术 2002年Le Bret等报道28例机器人辅助下PDA结扎术,并与电视胸腔镜下PDA结扎进行对比,结果显示,除手术时间相对较长外,插管时间、住院时间、术后引流量及膈神经损伤等并发症与电视胸腔镜手术差异无显著性。2005年suematsu等报道使用“达芬奇”机器人系统进行动脉导管未闭结扎术。我国高长青等采用机器人技术共完成139例先天性心脏病矫正手术,年龄12~66岁,病种包括:房间隔缺损、室间隔缺损、二尖瓣前叶裂等。从这些报道显示:机器人手术治疗先天性心脏病安全、有效,相信机器人手术将会越来越广泛地应用到先天性心脏病的矫治中。

二、二尖瓣的手术 机器人二尖瓣成形术始于1998年,是法国的Carpentier等使用“达芬奇”原型机完成世界首例。2008年,Chitwood报道了300例进行机器人二尖瓣成形术,成形效果同常规开胸二尖瓣成形术无显著区别。解放军总医院心血管外科2007年1月至2011年4月期间借助机器人共实行二尖瓣成形术60例。包括单纯后叶切除或合并成形环置人、假腱索置人术、前叶裂修补及成形环置入等术式,无手术死亡及中转开胸者,仅1例术后出现重度溶血并再次生物瓣置换后治愈。平均随访(16±9)个月,仅2例术后存在轻度反流。Turner等报道,相对于传统开胸二尖瓣手术,机器人二尖瓣手术患者恢复的时间明显缩短,44%的患者术后4周内即能恢复正常工作,而78%的患者术后12周内能恢复正常工作,其余患者恢复时间也较传统手术短。同样,Morgan等报道15例全机器人二尖瓣手术,并与小切口二尖瓣手术进行对比,结果显示,在恢复过程中无论是身体上的疼痛还是精神上的压力,机器人手术都要明显减小,这对于患者来说无疑是相当重要的。

三、冠状动脉旁路移植术 1999年Loulmet等首次报道机器人辅助下冠状动脉旁路移植术,术中先游离左内乳动脉,心脏停跳后行内乳动脉到前降支的吻合。2000年Falk等报道22例机器人下冠状动脉旁路移植术,其中4例因吻合部位出血或桥血管问题改为侧胸壁小切口下搭桥术;余18例术后3个月复查,桥血管通畅,无并发症发生。高长青等报道161例机器人非体外循环下冠状动脉旁路移植术,无手术死亡及围手术期心肌梗死发生:术后2周内行64排CT检查或桥血管造影检查,桥血管通常率为100%,MDCAB患者术后1个月CT检查的桥血管通畅率为98.1%。根据多数心脏中心的统计,完全腔镜机器人辅助下CABG吻合口通畅率较传统手术低,约90%,增加了患者的再手术几率,因而如何提高吻合口通畅率也成为亟待解决的问题。此外,机器人辅助CABG还有一些困难,如目标血管显露、吻合区选择、术中出血控制等。但我们更应该看到它的优点,机器人辅助下CABG切口小、疼痛轻、患者恢复快,还能进行远程手术,避免了正中开胸带来的诸多并发症,这些都是传统手术所无法替代的。

四、心房纤颤及心力衰竭的手术治疗 2002年Argenziano等报道了机器人下单纯治疗心房纤颤的动物试验,2004年出现了相应的临床报道。2009年Cheema等[15]报道了机器人体外循环下心内直视心房纤颤消融术,但远期结果有待于进一步随访。

五、 心脏肿瘤手术切除 2005年Murphy等报道3例机器人辅助下左房肿瘤切除,术中经右房一房间隔途径进入左房或直接左房切口,肿瘤切除后利用自体心包片修补缺损的房间隔,体外循环时间(103±40)min,主动脉阻断时间为(64±2)min,术后3周内恢复正常的生活。2010年。我国专家高长青报道了国际上最大一组机器人辅助下粘液瘤切除术19例,其中15例为左房粘液瘤,4例为右房粘液瘤;术中左房入路13例,2例经房间隔入左房,右房粘液瘤切除均采用心脏不停跳下手术;所有患者均成功接受机器人粘液瘤切除术,无手术死亡、栓塞等并发症的发生,随访时间(10±7)个月。未见肿瘤复发。

六、小结 机器人辅助微创心脏外科的发展刚刚起步,尽管在较多方面仍然还不成熟,临床运用还存在较多的限制,但可以明确的是,随着机器人系统相关技术的发展,例如新型牵开器、无线吻合器、提供触觉反馈的探测装置等。机器人手术技术在心脏外科将得到更广泛的应用。我们有理由相信,随着科学技术的不断发展,在不远的将来,机器人辅助心脏手术在心胸外科的应用将会越来越广泛。                     


    2015/4/23 22:03:52     访问数:1200
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2015/4/24 8:58:49
李汉东:新进展,学习了新理念、新方法。
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