冠心病发生心肌梗塞后严重并发症:外科手术当应考虑

冠心病发生心肌梗塞(心梗)在欧美地区比较常见,美国每年约有150万例。我国近年来其发病率有大幅度升高趋势,每年新发病例少则50万,现患人数至少在200~300万;患病人群呈现城乡上升一致性、青壮年普遍性以及疾病程度严重性等特点。过去,心力衰竭的主要原因为风心病,现在则从属于冠心病;而由此引发的心梗后并发症及其死亡率也呈快速上升趋势。

心梗后严重并发症包括室壁瘤形成、室间隔穿孔和二尖瓣乳头肌失功能等,造成血液动力学改变、左心功能不全或心衰,以及心源性休克和严重心律紊乱。自然预后极差。内科处理非常棘手,不仅占有医疗资源多、花费大,而且疗效极差、风险极高。大量临床资料显示,外科手术及时或恰时救治与干预成为挽回生命、提高疗效的不二选择。

2009年1月~2014年11月,笔者经治冠心病心梗后合并严重并发症者43例,男性32例,女性11例;年龄23~76(平均56±4.5)岁。术前合并左心功能不全或充血性心衰伴肺水肿36例,心源性休克5例,频发性室性心律2例。冠状动脉造影显示多支病变35例,单支病变和两支病变6例,冠状动脉正常或轻度病变2例。术前即应用主动脉内球囊反搏(IABP)者9例;心功能Ⅱ~Ⅲ级8例,Ⅲ~Ⅳ级35例。全组病例均在全麻低温体外循环下进行,急诊手术5例,择期手术38例。其中室壁瘤切除、线性褥式缝合或左室成形13例,室壁瘤切除、室间隔穿孔修补加左室成形或补片修补21例,室壁瘤切除、室间隔穿孔修补加二尖瓣置换4例,室壁瘤切除加二尖瓣成形5例;41例同期行搭桥手术,搭桥1~6(平均3.5)根。术后应用IABP者7例,死亡4例(9.3%),死亡原因:1例不能脱离体外循环,1例发生室颤,2例术后严重低心排及多脏器功能衰竭。39例住院病程10-35天,无严重并发症,均治愈出院。随访37例,随访时间3-72个月,心功能达到Ⅰ~Ⅱ级,生活质量均较术前明显改善。

心梗后发生严重并发症的发病原因,绝大部分(95%以上)是由于冠状动脉粥样硬化,多支血管病变严重狭窄或闭塞,心肌供血中断,而侧支循环尚未充分建立所引起的。偶有冠状动脉痉挛、血栓等因素,造成严重的急性心肌缺血和梗塞。本组病例中最年轻23岁男性患者(回族)曾剧烈胸痛,十天后就诊时即发现室间隔穿孔、室壁瘤形成,而冠状动脉造影显示冠状动脉完好无阻。

真性室壁瘤或慢性纤维化室壁瘤占大多数,常位于单支供血的左前降支支配区域。临床上,左室壁瘤切除病例中大约半数以上伴左前降支病变。有文献报道多支病变者约占2/3,其中左前降支受累率为98%,完全闭塞者83%;右冠和回旋支或分支受累各占75%左右。本组病例中多数为多支病变,平均搭桥3.5根;并且室壁瘤位在左室前间壁、心尖部约占80%(34/43)。后下室壁瘤较少,常累及后乳头肌,并易引起室间隔穿孔、二尖瓣返流,甚至二尖瓣乳头肌断裂(见图1),导致顽固性或难治性心力衰竭,常常需要急症手术。3例假性室壁瘤者在左室腔外形成“憩室”,通过破裂口与左室腔形成“哑铃”或“葫芦”样改变。由于假性室壁瘤仅包绕心外膜或机化血栓,与心包粘连脆弱,也迫切需要尽早手术以防止完全破裂(见图2A,2B)。

不论是临床组或是尸检组报道,心梗后伴有室壁瘤者存活率低,5年存活率大致为10%~24%,而无室壁瘤者则可达到74%;另外室壁瘤无症状者10年存活率高达90%,而室壁瘤合并室性心律不能用药物控制时,1年内死亡率可达80%。显然,有室壁瘤者危害极大,随着左室壁瘤受累程度的增大而呈现左室功能急剧下降。切除有反常运动的室壁瘤可以改善心脏做功。因此,凡有心绞痛、充血性心衰、反复发作的室性心律失常、体循环栓塞和假性室壁瘤形成,均是外科手术的强力指证。

心梗后室间隔穿孔是一种很少见却极其危重的并发症,此症多合并室壁瘤形成,常是多支血管闭塞的后果。由于暴发性或突发性心内左向右分流,引起血流动力学急剧变化,很容易引起心衰及心源性休克。室间隔穿孔通常在心梗后1周内发生,死亡率很高,1周内达50%,2周时高至70%左右;内科治疗预后极差,常需采用主动脉内球囊反搏(IABP)支持。外科治疗早期修补困难,心梗2周后较适宜;由于半数以上患者等不到2周便死亡,所以一旦确诊,尤其穿孔直径>15mm,不论有无心源性休克,均应急诊手术。大综临床资料显示,48小时内手术死亡率70%以上,而48小时以上可降低至20%~30%。本组病例在2~20天内采取手术;在此前,同期内科药物治疗及IABP辅助十分必要。术中注重手术技术与方法,因为室间隔穿孔多半合并室壁瘤形成,须一并处理;补片大小、缝合部位、左室成形和室隔修补都极其关键。一般地,穿孔小、择期手术者疗效明显好。而对不宜外科治疗或无手术条件者可考虑介入封堵,但在2周内进行者依旧存在较大风险,因为穿孔的范围还在渐变中。

总之,室壁瘤、室间隔穿孔以及二尖瓣失功能的矫治是冠心病综合治疗的重要部分。重建左室、消除心室壁的反常运动和心室腔的异常分流,恢复左室近正常的功能;修复或置换二尖瓣,阻断周期性的瓣膜机械性障碍对左心乃至全心功能的损害。与此同时,对病变冠状动脉再血管化更是必需的,可减少心绞痛症状发作,和进一步心肌梗塞、心力衰竭的发生;也可通过提高冠状动脉灌注,减少恶性室性心律发生率。

 图1 术中见二尖瓣乳头肌中部完全离断(左侧)

  

  图2A Cooley法:室壁瘤切除、左室成形,补片连续缝合在正常和瘢痕组织交界区

  

  图2B Cooley法:将旷置在外的瘤壁组织对缝起来,包裹裸露的人工材料


    2015/4/23 21:48:15     访问数:1326
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