原发性心脏肿瘤的外科治疗

作者:李勇新[1] 许锁春[1] 耿希刚[1] 郑建杰[2] 闫炀[1] 
单位:西安交通大学第一附属医院[1]
西安交通大学第一医院心血管外科[2]

原发性心脏肿瘤临床并不常见, 以良性粘液瘤居多, 其他良性非粘液性肿瘤和恶性肿瘤少见。1990年1月至2014年9月,我院心血管外科共为164例原发性心脏肿瘤的患者进行了手术治疗,效果良好。

资料和方法

本组164例,男71例,女93例,年龄3-70(平均46.2±7.3) 岁。其中≤20岁21例, 21-40岁63例, ≥41岁80例。病程l0天-7.8年。胸闷、气短101例,低热、乏力48例,心悸或一过性晕厥28例,脑或周围血管栓塞史19例。査体心尖部闻及舒张期杂音或扑落音91例。不同程度贫血89例, 血沉增快76例。术前心功能(NYHA) 分级:Ⅰ级31例, Ⅱ级86例, IV级47例。所有病例均行超声心动图检査进行术前诊断; 3例怀疑恶性肿瘤患者术前行PET-CT检查,均未提示远处转移;6例患者术前行冠状动脉造影检査,2例合并冠心病前降支严重狭窄等 。                 

161例患者在浅、中低温体外循环心脏停跳下进行,4例术中冰冻提示恶性病变,无法切除。所有患者急诊手术39例,择期手术125例。全组病例均采用胸前正中切口入路。粘液瘤起源于左心房内140例(房间隔卵圆窝左心房面136例, 左房顶及后壁3例, 二尖瓣根部1例),右心房内10例(房间隔卵圆窝右心房面7例,右房壁2例,三尖瓣根部1例),左心室1例。非粘液性肿瘤13例(恶性肉瘤7例, 纤维瘤3例,畸胎瘤2例,,横纹肌瘤1例),其中4例恶性肿瘤伴心包积液。

左心房或左心室粘液瘤手术采用右心房一房间隔入路,右心房粘液瘤手术直接切开右心房摘除;另外右心房和左心房壁宽基即无明显根蒂的粘液瘤手术则部分采取双心房联合切口径路。 左心室肿瘤经主动脉根部切口和主动脉瓣口手术。右心房恶性肿瘤在保留窦房结等重要组织下行右心房全切术。

结果                                

本组手术死亡1例,术后早期死亡4例,3例为良性黏液瘤合并恶液质患者, 2例为恶性肿瘤患者,5例患者均死于低心排综合征或/和多脏器功能衰竭 。 其余病例均痊愈出院,症状消失,心功能恢复I-Ⅱ级。119例获得随访,随访率72.6%; 随访 1个月-25年,平均(9.3±4.5)年。其中右心房粘液瘤复发2例, 于术后3年和7年进行再次手术摘除,术后效果良好。 非粘液性良性肿瘤2例, 均已生存10年上。其它粘液瘤患者术后心功能均获得显著改善, 生存最长者已25年。 7例恶性肿瘤患者均于术后出现复发,6例已死亡,多由于远处转移所致;1例正在进一步观察和随访中。             

讨论

心脏原发肿瘤发病率较低, 临床上以良性粘液瘤占多数, 女性多于男性;左心房是良性肿瘤好发部位,恶性心脏肿瘤常生长于右心系统。 本组病例中男女之比为 1 :1.31, 粘液瘤约占全组原发肿瘤的92.1%; 其中位于右心房者占全组粘液瘤的93.4% (141/151); 7例恶性肿瘤均发生在右心房,与文献报道基本一致。原发性心脏肿瘤临床表现复杂多样,缺乏特异性。本组资料中20岁以下21例,仅占12.8%。这可能是由于在青少年阶段心脏肿瘤生长尚小,并且活动度有限,还不足以引起临床症状, 而造成就诊和发现率较低的因素之一 。 随着年龄的增加、肿瘤逐渐生长,逐出现胸闷、气短、发热、晕厥、贫血和栓塞等症状; 而心腔阻塞导致充血性心力衰竭常常是中年患者就诊原因, 甚至出现恶液质状态也不为少数。 本组中年患者占63% (103/164), 与文献报道相符。 超声心动图检查对心脏肿瘤检出率和灵敏度很高,部分恶性肿瘤需要依托PET-CT、MRI等检查进行协助。

由于心脏肿瘤所处的特殊位置, 易于造成血流梗阻、 栓塞, 甚至猝死等严重并发症, 本组发生脑和下肢栓塞约8.5% ( 14/164 ) , 其中少数出现两次或两次以上栓塞史, 造成瘫痪、 失语或下肢手术等; 严重心功能不全者占28.7% (47/164), 其中部分引起恶液质状况。因此心脏肿瘤一经确诊应尽早实施手术治疗。本组23.8% (39/164)的病例采取急诊手术。粘液瘤和非粘液性良性肿瘤手术效果颇佳, 预后良好 。 本组手术早期虽有5例粘液瘤患者死亡, 但究其原因是由于出现恶液质状态和手术时机的错失。 右心房粘液瘤复发2例, 二次手术中发现卵圆窝处生长着一枚较大的主瘤与一个较小的籽瘤 。 从而进一步证实了 Reber等学者的分析与研究, 即术后复发的原因可能为手术切除不彻底或多中心发生倾向等有关。

恶性肿瘤以肉瘤最为常见, 本组资料与文献报道相近; 恶性肉瘤7例均有血性心包积液。血性心包积液与恶性肿瘤及其生长方式密切相关,它浸润性生长并侵犯心外膜,可发生心包内播散、转移,甚至引起心脏压塞。黄亚琦等认为新近发生、迅速发展的难治性心力衰竭是心脏恶性肿瘤的特征。国内外学者均指出心脏恶性肿瘤手术效果较差,在术后是否作进一步放化疗值得商榷。有文献报道辅助性治疗能延长恶性肿瘤患者术后生存时间;本组有1例在术后进行放化疗,术后l3 个月死亡。鉴于肉瘤对放化疗敏感度低, 我们认为辅助性治疗可能会明显降低生活质量, 得不偿失。尽管恶性肿瘤手术疗效差, 但手术可解除机械性梗阻、缓解症状和延长生命, 故手术仍然是可取的。

心脏肿瘤的手术治疗的原则是尽量剔除肿瘤,防止和减少复发。尽管粘液瘤是一种良性肿瘤,但具潜在恶性和复发可能。因此, 现今我们主张对好发部位尤其是卵圆窝处做较大范围切除 。 本组采取电切或电凝法, 结合病灶区域扩大切除; 并以白体心包或 Darcon人工补片修补缺失和成形(占43.2%)。 非粘液性包括原发恶性肿瘤在内亦采用类似技术完成手术 。 电切或电凝技术的应用具有独特的优越性, 不仅起到切割与止血作用,而且可高温烧灼和杀灭肿瘤周边可能残存和潜伏生长的瘤细胞 。 本组7例起源于右心房的恶性肿瘤, 呈壁内浸润性或膨胀性生长, 在保留窦房结和房室沟组织的基础上, 一并切除整个右心房及其肿瘤组织,然后获取两侧膈神经前方之间的大片状心包组织,利用4_0Prolene 线与右心房残缘作连续缝合, 实施右心房再造成形, 术毕右心房塑形逼真,近期效果尚可。

总之, 手术切除是治疗心脏肿瘤惟一有效的方法, 其疗效与预后主要取决于心脏肿瘤的病理类型、 生长部位与范围等 。 


    2015/4/23 19:30:53     访问数:1390
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